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血糖变异与持续血糖监测在ICU中的意义
无论患者是否有糖尿病病史，重症患者应激状态下血糖升高非常常见。
应激性高血糖患者包括：医院相关性高血糖患者；应激后血糖控制不佳的既往糖尿病患者；新诊断的糖尿病患者。
危重症应激性高血糖发生时会产生
剧烈的炎性反应,从而使机体对胰岛素
的敏感性显著下降,胰岛素抵抗加重导
致血糖升高。
在危重症急性期应及时控制炎性反应,
阻断炎性反应引起的恶性循环,并适当
应用胰岛素控制血糖水平,从而增加机
体对胰岛素的敏感性,减少胰岛素抵抗
对血糖的影响,对减少疾病并发症、缩
短疾病恢复时间及降低病死率有着重
要意义。
21世纪重症医学领域的重大发现
重症医学
脓毒症集束化治疗
脓毒症休克早期目标治疗
ARDS新通气策略
强化胰岛素治疗
CRRT
免疫营养
常规安全
控制血糖
强化胰岛素严格控制血糖
？
强化胰岛素治疗？
2001年比利时鲁文大学的VandenBerghe教授提出了强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L,（80-110mg/dl）降低了重症患者的病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率,使外科重症监护病房（ICU）患者病死率由8%降至4.6%。推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一。
强化胰岛素治疗益处？
感染和脓毒症
急性肾功能衰竭
机械通气时间
死亡率
强化胰岛素治疗？
随后相继进行的VISEP、GluControl等前瞻性多中心对照研究均未证实严格控制血糖对预后及病死率的显著影响，相反导致的低血糖发生率显著增加，并有研究认为低血糖的发生与死亡率增加有关。强化胰岛素治疗使低血糖发生率增加近6倍。
血糖还需要严格控制吗？
重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖
高血糖
低血糖
血糖波动
死亡风险
高血糖的危险勿容置疑
低血糖的危害不容忽视
以前血糖控制目标值安全性欠佳
VandenBerghe:开始血糖6.1mmol/L，目标血糖：4.4-6.1mmol/L
KrinsleyJS:开始血糖7.7mmol/L，目标血糖：4.4-6.1mmol/L
FurnaryT:开始血糖7.0mmol/L，目标血糖：4.4-6.1mmol/L
SPRINT:开始血糖6.1mmol/L，目标血糖：4.4-6.1mmol/L
严格控制血糖导致低血糖发生率明显增加
大量研究显示随着住ICU时间延长，强化胰岛素治疗低血糖发生率明显增加，与病死率之间存在相关性。
2009年NICE-SUGAR多中心随机对照研究试验对6104例重症患者的研究发现，低血糖发生率较常规血糖控制组增加13.6倍，随着住ICU时间的延长，强化胰岛素治疗组低血糖发生率明显增加。
最新研究表明，重症患者的轻中度低血糖与病死率相关，即使除外胰岛素使用剂量和发生低血糖的时间因素，仍表现出血糖越低、病死率越高的相关关系，尽管未证实低血糖本身能预测死亡，但其发生使死亡增加确实的事实。
低血糖发生后的症状（血糖2.2mmol/L）
乏力、出汗、定向力障碍、昏迷、抽搐、死亡等。
血糖波动大的危害
近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标。
反应血糖波动大小的指标
血糖值标准差（SD）、变异系数、血糖波动不稳定指数（GLI）、平均绝对值（MAG)等。
2006年Egi的7049例患者的多中心回顾性研究显示血糖值SD是影响患者住ICU时间、ICU病死率、住院病死率的独立危险因素，而且随住院时间延长，血糖值SD在预测病死率的意义更强于血糖平均值。
Krinsley等对3252例患者的单中心回顾性研究显示，不同血糖控制水平组均显示血糖值SD越低，病死率越低。
血糖波动大的危害
血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损。
血糖波动大的危害
当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖。
血糖波动大的危害
血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处。血糖波动大可导致死亡风险增加。
血糖波动大的危害
应该关注重症患者血糖的变异或波动幅度，要尽量减少血糖控制中的波动。新的血糖控制包含两方面的含义即对血糖总体水平的控制及血糖波动性的控制。不可片面强调对血糖的严格控制，而忽视对血糖平稳的要求。
如何避免血糖的异常波动？
重症患者存在组织水肿、低体温、血流动力学不稳定及应用血管活性药物治疗,其可造成皮下注射胰岛素吸收不稳
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