急性下壁正后壁心肌梗死的护理个案.docxVIP

急性下壁正后壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年7月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；否认糖尿病、高脂血症病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时无明显诱因出现胸骨下段后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解，家属遂拨打120急救。急救途中监测血压105/65mmHg，心率52次/分，给予“硝酸甘油0.5mg舌下含服”后疼痛未减轻，急查心电图提示“Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V7-V9导联ST段抬高0.1-0.2mV”，以“急性下壁正后壁心肌梗死”收入我科CCU病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏50次/分，呼吸20次/分，血压98/62mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，皮肤湿冷，无黄染及皮疹。颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率50次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-07-1014:45）：窦性心动过缓，心率50次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V7-V9导联ST段抬高0.15mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，提示急性下壁正后壁心肌梗死。

2.心肌酶谱（2025-07-1015:00）：肌酸激酶（CK）286U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（参考值120-250U/L）。

3.血常规（2025-07-1015:00）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

4.血生化检查（2025-07-1015:00）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐86μmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

5.心脏超声（2025-07-1016:30）：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径32mm，射血分数62%；下壁、正后壁心肌动度减弱，未见明显室壁瘤形成，各瓣膜形态及功能未见异常，心包腔内无积液。

6.冠脉造影（2025-07-1017:00）：右冠状动脉近段完全闭塞，左冠状动脉前降支中段狭窄30%，回旋支中段狭窄20%，于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（3.5×28mm），术后血流TIMI3级。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

患者住院期间疼痛得到有效缓解，生命体征维持稳定，未发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症；患者及家属掌握急性心肌梗死的相关知识及康复要点，焦虑情绪得到缓解，顺利度过急性期并转入恢复期。

（二）具体护理目标

1.疼痛管理：入院2小时内患者胸痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），24小时内无胸痛发作。

2.生命体征监测：血压维持在90-130/60-80mmHg，心率维持在50-70次/分，血氧饱和度≥95%，体温维持在36.0-37.5℃。

3.并发症预防：住院期间无恶性心律失常（如室颤、三度房室传导阻滞）、心力衰竭、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生。

4.用药安全：准确执行医嘱用药，无药物不良反应发生，患者了解所用药物的作用及注意事项。

5.心理护理：患者焦虑评分降至5分以下（采用SAS焦虑自评x），能主动与医护人员沟通病情。

6.健康教育：患者及家属能复述急性心肌梗死的诱因、症状识别、急救措施及康复期活动、饮食、用药等注意事项，掌握戒烟的重要性及方法。

（三）护理诊断与优先次序

1.急性疼痛：与心肌缺血坏死导致*局部乳酸堆积有关，为首要护理诊断。

2.心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降、窦性心动过缓有关。

3.有发生严重心律失常的风险：与