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急性心肌梗死后室间隔穿孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“持续性胸痛4小时，加重伴呼吸困难1小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病家族史，无吸烟、饮酒史。

（二）入院病情评估

1.症状与体征：入院时患者神志清楚，急性病容，端坐呼吸，大汗淋漓。主诉胸骨后压榨性疼痛，向左肩背部放射，VAS疼痛评分8分。体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（鼻导管吸氧5L/min）。双肺呼吸音粗，满布湿性啰音；心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，P?亢进。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

2.辅助检查：

（1）心电图：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，V?-V?导联ST段压低0.2mV，提示急性下壁心肌梗死。

（2）心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）32ng/mL（参考值0-5ng/mL），肌红蛋白180ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）8.5ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。

（3）血常规：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

（4）生化检查：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖11.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），乳酸2.8mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。

（5）床旁心脏超声（入院后2小时）：左心室舒张末期内径62mm，左心室射血分数（LVEF）35%，下壁、后壁心肌变薄，运动消失；室间隔近心尖部可见直径约10mm连续性缺损，彩色多普勒显示收缩期左向右分流信号，分流速度4.2m/s，跨隔压差70mmHg。

（6）动脉血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO?58mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（参考值35-45mmHg），BE-6mmol/L（参考值-3-3mmol/L），提示Ⅰ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒。

（三）疾病诊断与分期

根据患者症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）；2.室间隔穿孔（心尖部，直径约10mm）；3.急性左心衰竭；4.Ⅰ型呼吸衰竭；5.高血压病2级（很高危组）；6.2型糖尿病。患者目前处于心肌梗死后24小时内，室间隔穿孔为急性期穿孔，属于高危并发症。

（四）护理评估总结

患者存在以下护理问题：1.疼痛：与心肌缺血坏死、室间隔穿孔导致的心功能不全有关；2.气体交换受损：与急性左心衰竭、肺淤血有关；3.心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降、室间隔穿孔左向右分流有关；4.有感染的风险：与机体应激、侵入性操作有关；5.焦虑恐惧：与病情危急、担心预后有关；6.知识缺乏：与对疾病认知不足、治疗护理配合度低有关。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

遵循“抢救生命、稳定循环、控制心衰、预防并发症、为手术创造条件”的护理原则，实施精细化、个体化护理，密切监测病情变化，及时调整护理措施。

（二）护理目标

1.短期目标（入院后24-48小时）：

患者胸痛症状缓解，VAS疼痛评分≤3分；

呼吸功能改善，SpO?维持在92%以上，血气分析指标趋于正常；

血压维持在90-110/60-70mmHg，心率控制在80-100次/分，心输出量逐渐增加；

无感染迹象，体温、血常规指标正常；

患者焦虑情绪有所缓解，能配合基本治疗护理操作。

2.长期目标（入院后1-2周）：

心功能分级改善至Ⅱ-Ⅲ级，能耐受轻微活动；

室间隔穿孔未进一步扩大，分流情况稳定或减少；

患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能；

顺利过渡至手术治疗或保守治疗稳定期，无严重并发症发生。

（三）具体护理计划

1.循环支持护理：建立静脉通路，监测有创动脉血压、中心静脉压（CVP），遵医嘱使用血管活性药物、利尿剂，维持循环稳