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医疗服务收费自查报告模板
一、自查基本情况
报告单位：[此处填写单位名称]
报告时间：[此处填写报告日期]
自查范围：[此处填写自查时间范围，例如2023年1月1日至2023年12月31日]
二、自查目的
为进一步规范医疗服务收费行为，提高收费标准透明度，确保国家有关医疗服务价格政策执行到位，保障患者和利益相关者的知情权，特开展本次自查工作。
三、自查依据
《中华人民共和国价格法》
《医疗机构管理条例》
《医疗服务价格管理办法》（国家发展和改革委员会等四部委令第5号）
地方性医疗服务价格相关政策法规及文件
四、自查内容及发现
1.一般医疗服务项目收费
项目名称
收费标准
政策规定标准
是否存在差异
差异说明
处理措施
门诊诊查费
[具体金额]元
[具体金额]元
[是/否]
[说明差异原因]
[已调整/需进一步核查]
检验项目费（如血常规）
[具体金额]元
[具体金额]元
[是/否]
[说明差异原因]
[已调整/需进一步核查]
治疗项目费（如理疗）
[具体金额]元
[具体金额]元
[是/否]
[说明差异原因]
[已调整/需进一步核查]
…
…
…
…
…
…
2.特殊检查及手术收费
项目名称
收费标准
政策规定标准
是否存在差异
差异说明
处理措施
心电图检查
[具体金额]元
[具体金额]元
[是/否]
[说明差异原因]
[已调整/需进一步核查]
腹腔镜手术
[具体金额]元
[具体金额]元
[是/否]
[说明差异原因]
[已调整/需进一步核查]
…
…
…
…
…
…
3.药品及医用耗材收费
类型
项目名称
收费标准
政策规定标准
是否存在差异
差异说明
处理措施
药品
阿司匹林
[具体金额]元
[具体金额]元
[是/否]
[说明差异原因]
[已调整/需进一步核查]
医用耗材
一次性手套
[具体金额]元
[具体金额]元
[是/否]
[说明差异原因]
[已调整/需进一步核查]
4.收费公示情况
公示方式
公示内容完整性
是否及时更新
是否接受监督
检查结果
电子屏公示
[是/否/部分]
[是/否]
[是/否]
[说明具体情况]
医院公示栏
[是/否/部分]
[是/否]
[是/否]
[说明具体情况]
…
…
…
…
…
五、存在的主要问题及整改措施
1.存在的主要问题
收费项目不规范
如：部分医疗服务涉及重复收费或遗漏收费。
收费标准执行不到位
如：部分项目收费超出政策规定标准。
公示不够及时或全面
如：未及时公示最新的收费政策。
收费人员培训不足
如：部分收费人员对收费标准理解不准确。
2.整改措施
建立收费标准台账
对所有收费项目进行梳理，建立详细的收费标准台账，确保收费准确无误。
加强政策培训
定期对收费人员进行政策培训，提升政策执行能力。
完善公示机制
通过电子屏、公示栏等多种方式，及时更新收费标准，并设立监督电话。
定期开展自查
建立长效机制，每月开展随机抽查，确保持续合规。
六、自查结论
本次自查共发现[具体数量]项问题，已完成整改[具体数量]项，剩余问题正在按计划推进整改。我们将继续严格执行国家有关医疗服务价格政策，加强对医疗服务收费的监督检查，提高收费透明度，确保患者权益得到保障。
医疗服务收费自查报告模板（1）
一、自查的基本情况
1.自查单位名称：[填写单位名称]
2.自查时间范围：[填写自查时段，例如：2023年1月1日至2023年12月31日]
3.自查目的：[例如：全面梳理和检查医疗服务收费项目的合规性、合理性，规范医疗服务行为，提高收费透明度，接受社会监督。]
4.参与自查人员：[列出参与自查的人员姓名及职务]
5.自查方式：[例如：查阅相关文件、账簿、凭证，抽查病历、处方，访谈医务人员和收费人员等。]
二、自查主要内容
对照国家、省、市相关政策法规、收费标准及相关规定，重点对以下方面进行自查：
1.收费项目设置：
是否存在未经物价部门批准擅自设立收费项目的情况？
是否存在收费项目与实际开展的医疗服务不符的情况？
是否存在将不属于医疗服务范围的物品或服务纳入收费的情况？
是否存在分解、拆分收费项目的情况？
2.收费标准执行：
是否存在超过规定标准收费的情况？
是否存在擅自提高费率的情况？
是否存在对不同患者执行不同的收费标准，且不符合政策规定的情况？
是否存在收费名目与实际收费标准不符的情况？
3.医疗文书管理：
病历、处方等医疗文书是否规范，与收费项目是否一致？
是否存在虚构医疗服务、多记、错记收费项目的情况？
是否存在不规范使用添加剂、药品、医用耗材的情况？
4.收费票据管理：
是否存在使用非税票据、伪造、变造票据或出售、转让票据的情况？
票据填写是否规范，内容是否完整准确？
5.价格公示：
是否按规定在公示栏、电子显示屏、网站等途径进行价格公示？
价格
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