赵水平以危险分层为依据-实现高血压合并危险因素患者更全面的血管管理.docVIP

赵水平:以危险分层为依据,实现高血压合并危险因素患者更全面的血管管理

目前高血脂已被公认为是导致动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD)的“罪魁祸首，导致心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件,甚至危及生命；同时,高脂血症也会促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的发生。大量临床研究证实，联合降脂与降压治疗的获益来源于长期坚持.所以,药物的安全性、患者的依从性、患者对费用的承受度是成功的关键因素。加之《中国成人血脂异常防治指南2０１6》公布在即,《门诊》杂志在长城会期间邀请中南大学湘雅二医院赵水平教授,请他针对如何对高血压患者的血脂异常进行综合管理阐述他的观点。医师专访IＮＴERVIEＷ﹀﹀﹀《门诊》ASCOT研究、ＨOPE—3研究以及近期ESＣ会议上公布的最新研究都提示,联合降压降脂治疗可以降低心血管事件的风险，在AＳCVD的一级预防中具有重要意义。各版本指南及专家建议均指出，高血压合并危险因素应进行他汀治疗。请您谈谈我国高血压合并血脂异常患者的现状,以及怎样实行高血压合并血脂异常患者的危险因素全面控制？赵水平教授赵水平教授:CONSＩDＥR研究结果显示，门诊81。2%的高血压患者至少合并一种血脂异常，合并高TＣ(总胆固醇）患者占61．０％,低HDL-Ｃ(高密度脂蛋白胆固醇)患者占４1。6％。血脂异常引起动脉粥样硬化已得到公认，以动脉粥样硬化为主要病理变化的疾病称之为AＳCVD，其病因即为血脂异常，在慢性非传染性疾病中被习惯称之为危险因素,胆固醇升高或血脂异常是ASＣＶＤ致命性的危险因素.ASCＶD是人类最常见疾病,而高血压最终导致的疾病除脑溢血、慢性肾功能不全、心衰外，最重要的就是加速动脉粥样硬化的形成,所以目前对高血压已有、已发生或很可能发生动脉粥样硬化的患者进行降脂治疗非常明确。

目前在心血管领域,只要能在临床上被确诊为ASCVD就可以应用他汀,已经形成共识，但也带来一定的困惑。对已患有冠心病患者应用他汀治疗虽然有效,但已经迟了，这就需要进行早期的一级预防.西魏的孙思邈《千金要方·诊候》曰:“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”。

为什么要提高血压人群的一级预防？为什么要关注高血压人群的降脂治疗?首先,只有高血压人群目前最值得关注，最能够带来现实意义的一类人群。因为在所有人群中进行一级预防不现实。只有那些能够从他汀中获益的人群,应用他汀才是正确的。从目前精准医学的角度，显然高血压人群是目前医师能够找到从他汀治疗中获益的人群.第二，血脂异常是动脉粥样硬化形成的元凶，同时还有很多帮凶，即我们所说的危险因素,这就是所谓的多因素相互作用结果.在动脉粥样硬化的形成过程中，除血脂异常之外，最大的帮凶就是高血压。第三,现有的流行病学调查和临床研究证实,高血压人群中很大一部分人会发展成为ＳDVD，如冠心病、心肌梗死、缺血性卒中等,甚至由高血压引起的慢性肾病也与动脉粥样硬化有关，肾脏的动脉粥样硬化也可能是高血压引起的肾功能不全的一个中间环节,因此高血压人群无论是从流行病学研究还是从临床实践，以及发病机制，都证实会引起动脉粥样硬化性疾病。第四,ASCOＴ研究、HOPE-３研究以及最新发表的1０万人群等大型研究充分证明对高血压患者进行降脂治疗能带来益处．

但从目前中国整体心血管疾病的防控来说,三大战役即戒烟、降压、降胆固醇都任重道远。由于对高血压本身的控制都还不是非常理想,因此对高血压人群的降脂治疗还刚刚开始.所以要积极呼吁，加强对高血压人群管理:一是控制好患者血压;二是控制好患者血脂；三是劝导患者戒烟；四是控制好血糖升高患者的血糖，这就是ＡSCVＤ的一级预防。《门诊》联合降压降脂治疗是ASCVD预防的重要措施,而服药依从性是ASCＶD一级预防中的重要环节.想请您根据您的临床实践,阐述一下氨氯地平/阿托伐他汀作为具有循证证据的单片固定复方制剂，在ASCVD的一级预防中具有何种优势及临床实践中的挑战.赵水平教授氨氯地平/阿托伐他汀这一组合在高血压患者ASCVD一级预防中具有绝对优势.一是201０《中国高血压防治指南》特别推荐,价格低廉的小剂量多效固定复方有利于改善综合干预的依从性和效果。２０１２年英国高血压学会(BHS)声明,肯定了单片复方制剂依从性高、简化治疗、血压控制率高等优势。二是UMPIRE研究指出，单片复方制剂使依从性提升２１%；荟萃分析提示，单片复方制剂较自由联合可使不依从治疗的风险减低24％;MedImpaｃｔ医疗系统数据提示氨氯地平／阿托伐他汀提高治疗依从性２~3倍.

虽然氨氯地平/阿托伐他汀具有很大优势，但在实际应用中仍有很多挑战。首先来源于医师的理念，医师在看诊血压高患者应用降压药已形成共识,且如果降压效果不良可以两药联合,甚至三药联合;第二从患者的角度，患者只清楚血压高要进行降压，但对于什么时候需要开始降脂治疗，医