医疗文书规范化书写试题及答案.docxVIP

医疗文书规范化书写试题及答案

一、选择题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.首次病程记录的时间要求是（）

A.患者入院8小时内

B.患者入院12小时内

C.患者入院24小时内

D.患者入院48小时内

答案：A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，故A选项正确。

3.下列不属于入院记录中既往史内容的是（）

A.既往一般健康状况

B.传染病史

C.外伤手术史

D.家族遗传病史

答案：D解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史等。家族遗传病史属于家族史内容，不属于既往史，所以D选项符合题意。

4.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，故C选项正确。

5.病程记录的书写要求不包括（）

A.病情变化

B.诊疗措施

C.上级医师查房意见

D.患者家属的经济状况

答案：D解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。患者家属的经济状况不属于病程记录的书写内容，所以D选项正确。

6.出院记录的内容不包括（）

A.入院日期

B.出院诊断

C.出院医嘱

D.患者的社会关系

答案：D解析：出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。患者的社会关系不属于出院记录的内容，故D选项符合要求。

7.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）

A.会诊记录只需会诊医师书写

B.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

C.会诊记录不需要注明会诊意见的执行情况

D.普通会诊一般在会诊申请发出后24小时内完成

答案：B解析：会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，申请会诊记录由经治医师书写，会诊意见记录由会诊医师书写，A选项错误；会诊记录应注明会诊意见的执行情况，C选项错误；普通会诊一般在会诊申请发出后48小时内完成，D选项错误。急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，B选项正确。

8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，所以A选项正确。

9.下列关于医嘱的描述，错误的是（）

A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱

B.长期医嘱有效时间在24小时以上

C.临时医嘱有效时间在24小时以内

D.医嘱可以由护士代为签字

答案：D解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。医嘱必须由医师本人签字，护士不得代为签字，所以D选项错误。

10.下列关于护理文书的描述，正确的是（）

A.护理文书只包括体温单、医嘱单

B.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写

C.护理文书不需要体现患者的心理状态

D.护理文书可以随意涂改

答案：B解析：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单等，A选项错误；护理文书应体现患者的心理状态等多方面情况，C选项错误；护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得随意涂改，D选项错误。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，B选项正确。

二、填空题

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用____。

答案：外文解