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口腔科临床问答题库与解析

在口腔临床工作中，理论知识的扎实掌握与灵活运用是提升诊疗水平的关键。以下结合日常临床常见问题，整理相关问答与解析，旨在为临床医师提供参考，深化对疾病本质的理解，优化诊疗思路。

一、常见症状与鉴别诊断

问：患者主诉“牙痛”，临床上应考虑哪些常见疾病？请简述其主要鉴别要点。

解析：牙痛是口腔临床最常见的主诉之一，其背后的病因复杂多样，准确鉴别是制定合理治疗方案的前提。临床思维中应首先考虑以下几类疾病：

首先，牙源性疼痛是核心考虑方向。其中，深龋是常见原因，其疼痛特点多为激发痛，即冷、热、酸、甜等刺激可诱发疼痛，刺激去除后疼痛通常立即消失，无自发痛，临床检查可见明显龋洞达牙本质深层。若深龋未及时治疗，可发展为牙髓炎。可复性牙髓炎同样表现为激发痛，但刺激去除后疼痛持续一段时间，去除刺激源后症状可缓解，牙髓活力尚存。而不可复性牙髓炎则会出现自发痛、夜间痛、放射痛等典型症状，冷热刺激可诱发或加重疼痛，且疼痛持续时间较长，牙髓活力测试反应异常。

根尖周病也是导致牙痛的常见原因，急性根尖周炎表现为自发性、持续性跳痛，患牙有伸长感，咬合痛明显，叩诊剧痛，牙髓活力测试多无反应。慢性根尖周炎则症状相对隐匿，可无明显自觉痛，或仅有咀嚼不适，X线片可见根尖区骨质破坏影像。

此外，牙周组织疾病如急性牙周脓肿，表现为患牙唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起，疼痛剧烈，可有搏动性，患牙有浮出感和咬合痛，同时伴有牙周袋形成、牙槽骨吸收等牙周炎表现。牙本质过敏症则表现为刺激痛，尤其对机械刺激（如刷牙、探诊）和冷刺激敏感，疼痛尖锐但短暂，刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛。

非牙源性牙痛也不容忽视，如三叉神经痛，其疼痛特点为短暂、剧烈、电击样或刀割样，有扳机点，与冷热刺激无关，夜间多不发作。颞下颌关节紊乱病引起的疼痛主要位于关节区或咀嚼肌，可放射至耳颞部，疼痛与下颌运动、咀嚼等功能活动密切相关，常伴有关节弹响、张口受限等症状。上颌窦炎引起的牙痛多为持续性钝痛，可有同侧上颌后牙区域的牵涉痛，常伴有鼻塞、流涕、头痛等上呼吸道感染症状，检查时上颌后牙可有叩痛，但牙髓活力正常，X线片可见上颌窦密度增高或积液。

在临床诊断中，需结合患者的病史、症状特点、口腔检查（包括视诊、探诊、叩诊、冷热诊、牙髓活力测试、牙周探诊等）以及必要的影像学检查（如根尖片、曲面体层片等）进行综合判断，避免误诊漏诊。

二、临床检查与诊断方法

问：简述牙髓活力测试中，冷诊、热诊和电活力测试的临床意义及注意事项。

解析：牙髓活力测试是评估牙髓状态的重要辅助手段，对于判断牙髓是处于正常、炎症（可复性或不可复性）还是坏死状态具有重要参考价值。

冷诊通常使用氯乙烷、冰棒或冷水作为刺激源。正常牙髓对冷刺激表现为短暂的敏感，刺激去除后疼痛迅速消失。可复性牙髓炎对冷刺激敏感，疼痛较正常牙髓明显，刺激去除后疼痛持续一段时间后可缓解。不可复性牙髓炎对冷刺激可表现为强烈的疼痛，刺激去除后疼痛仍持续较长时间，甚至可诱发自发痛；若炎症已波及全部牙髓或牙髓坏死，则冷刺激无反应。注意事项：测试时应将刺激物放在牙冠的唇（颊）面或舌面中1/3处，避免接触牙龈；先测试对侧同名牙或邻牙作为对照，以排除个体差异；对于有充填体的牙齿，应避开充填体，在健康牙体组织上进行测试；操作时动作应迅速，避免长时间刺激。

热诊常用热牙胶或加热的金属器械。其临床意义与冷诊类似，但热刺激对某些类型的牙髓炎（如化脓性牙髓炎）可能更为敏感，可引起剧烈疼痛。正常牙髓对热刺激的反应也是短暂的敏感。注意事项：热牙胶应加热至变软但不冒烟的程度，放置于牙面上时避免烫伤软组织；同样需要先测试对照牙；对于牙冠有大面积修复体的患牙，热测试结果可能不准确。

电活力测试是通过电流刺激牙髓神经，观察患者的反应。其主要反映牙髓中神经纤维的功能状态。正常牙髓对适当强度的电流刺激有短暂的麻刺感或疼痛感。牙髓坏死时则无反应。部分可复性牙髓炎或牙髓部分坏死时，电活力测试结果可能出现异常（如反应迟钝或敏感）。注意事项：测试前需向患者解释测试过程，取得配合；去除测试牙和对照牙的牙石、软垢及唾液，保持干燥；电极应放置在牙冠的唇（颊）面或舌面中1/3处的牙釉质上，避免接触牙龈或金属修复体，以免形成电流回路；从最低电流强度开始逐渐增加，直至患者出现反应为止，并记录此时的电流值，与对照牙进行比较；安装心脏起搏器的患者禁用电活力测试，以免干扰起搏器功能；年轻恒牙和乳牙的牙髓神经纤维发育尚不完善，电活力测试结果仅供参考。

需要强调的是，牙髓活力测试结果受多种因素影响，如患者的年龄、精神状态、药物影响、牙齿的解剖结构（如牙釉质厚度、牙本质小管通透性）、测试方法和操作者的经验等。因此，不能仅凭单一的牙髓活力测试结果来诊断牙髓状态，必须结合患者的病史、临床症状、口腔检查及影像学检查