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脑梗死主任医师首次查房记录范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[具体日期]

首次查房日期：[具体日期]

一、病例汇报

管床医师详细汇报了患者情况。患者为[具体年龄]岁[性别]，因“突发左侧肢体无力伴言语不清[具体时长]”入院。患者于[发病具体时间]无明显诱因下出现左侧肢体无力，表现为不能独立行走，上肢上抬费力，同时伴有言语不清，表达困难，但能理解他人言语。无头痛、呕吐，无头晕、视物旋转，无抽搐、意识障碍等不适。家属发现后立即送往我院急诊，行头颅CT检查未见明显出血灶，以“脑梗死待排”收入我科。

既往史：有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制情况一般；有2型糖尿病病史[X]年，口服降糖药（具体药物及剂量）治疗，血糖控制欠佳。否认冠心病、房颤等病史。否认药物过敏史。

个人史：吸烟[X]年，平均[X]支/天；偶尔饮酒。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语欠清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力3级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统检查左侧肢体痛觉、触觉减退。

辅助检查：入院后急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等未见明显异常。糖化血红蛋白8.5%，提示近期血糖控制不佳。心电图示窦性心律，大致正常心电图。头颅MRI+MRA检查提示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，右侧大脑中动脉M1段狭窄。

二、主任医师查房分析

（一）诊断方面

目前患者诊断为“急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”明确。依据患者急性起病，有左侧肢体无力、言语不清等神经功能缺损症状，头颅MRI提示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死病灶，结合患者有高血压、糖尿病等脑血管病危险因素，故脑梗死诊断成立。高血压病3级（极高危）依据患者既往高血压病史，此次入院血压测量值，且合并有脑梗死、糖尿病等并发症。2型糖尿病依据患者既往病史及糖化血红蛋白升高可诊断。

（二）病情评估

1.神经功能评估：患者目前左侧肢体肌力3级，言语不清，存在明显的神经功能缺损。右侧大脑中动脉M1段狭窄是导致此次脑梗死的重要病因，该血管狭窄可引起其供血区域脑组织缺血缺氧，导致神经细胞损伤和坏死。大脑中动脉供血区主要包括额叶、顶叶、颞叶等重要脑区，这些脑区参与运动、语言、感觉等多种功能，因此患者出现了肢体无力和言语障碍等症状。

2.危险因素评估：患者有高血压、糖尿病、吸烟等多个脑血管病危险因素。高血压可导致脑血管壁损伤，促进动脉粥样硬化的形成和发展，增加脑梗死的发生风险。糖尿病可引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致血管内皮功能受损，血液黏稠度增加，进一步加重动脉粥样硬化。吸烟可使血管收缩，降低血管内皮细胞的功能，促进血小板聚集，增加血栓形成的可能性。这些危险因素相互作用，共同增加了患者再次发生脑梗死的风险。

3.预后评估：患者的预后与多种因素有关。目前患者年龄较大，存在多个脑血管病危险因素，且右侧大脑中动脉M1段狭窄，这些因素提示患者预后可能相对较差。但如果能及时采取有效的治疗措施，积极控制危险因素，进行早期康复训练，患者的神经功能有可能得到一定程度的恢复。

（三）治疗方案

1.一般治疗

（1）生命体征监测：密切监测患者的体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征，尤其是血压的变化。血压过高可增加脑出血的风险，血压过低则可能导致脑灌注不足，加重脑缺血。将血压控制在适当水平，一般维持在140160/8090mmHg左右。

（2）血糖管理：患者糖化血红蛋白升高，提示近期血糖控制不佳。应加强血糖监测，根据血糖情况调整降糖药物的剂量或种类。可考虑使用胰岛素强化治疗，将血糖控制在空腹血糖79mmol/L，餐后2小时血糖811mmol/L左右，避免低血糖的发生。

（3）营养支持：患者因言语不清，进食可能存在一定困难，应注意评估患者的吞咽功能。若存在吞咽障碍，可给予鼻饲饮食，保证患者的营养摄入，防止误吸导致肺部感染。同时，补充足够的水分、电解质和维生素，维持内环境稳定。

2.药物治疗

（1）溶栓治疗：患者入院时间已超过4.5小时的静脉溶栓时间窗，故不考虑静脉溶栓治疗。但可评估是否符合动脉溶栓或机械取栓的适应证，目前患者头颅MRA提示右侧大脑中动脉M1段狭窄，可请介入科会诊，进一步评估是否可行血管内介入治疗。

（2）抗血小板聚集治疗：给予阿司匹林肠溶片100mg每日一次、硫酸氢氯吡格雷片75mg每日一次双联抗血小板治疗，以抑制血小板