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急性血栓形成抗凝治疗方案知情同意书及协议

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（医疗服务提供方）：[某市某医院名称]__________(下划线长度为20个字符)

地址：[医院详细地址]__________(下划线长度为20个字符)

主治医师姓名：[医师姓名]__________(下划线长度为20个字符)

乙方（患者或其法定代理人）：姓名__________(下划线长度为20个字符)性别__________年龄__________岁

身份证号：[号码模糊化处理示例]__________(后四位保留，其余为星号)(下划线长度为20个字符)

联系方式：[电话号码模糊化处理]__________(保留部分为星号)(下划线长度为20个字符)

与患者关系：[若为代理人填写]__________(下划线长度为20个字符)

（二）背景与目的

鉴于乙方被临床诊断为急性血栓形成，甲方作为具备相应资质的医疗机构，提出基于循证医学推荐的抗凝治疗方案。本协议旨在明确告知乙方（或乙方代理人）该治疗方案的性质、目的、预期效果、潜在风险、替代方案、所需费用、双方的权利义务及相应的法律后果，并获得乙方（或乙方代理人）在充分知情前提下的明确同意，以共同促进乙方的健康并明确医疗行为的责任范围。

二、合同内容

（一）治疗方案说明

甲方根据乙方当前急性血栓形成的诊断（具体血栓部位如深静脉、肺动脉或其他应在此明确：__________），计划采用标准化的抗凝治疗方案。具体方案概述如下：初始阶段主要选用注射用抗凝药物（如低分子肝素或磺达肝癸钠等）进行快速抗凝；后续长期治疗将过渡至口服抗凝药物（如华法林或直接口服抗凝剂DOACs）。治疗目标为预防血栓进一步扩大蔓延和新血栓生成，有效降低因血栓栓塞引发重要脏器功能严重受损或致命性事件的风险，如肺栓塞、脑梗塞、心肌梗塞等。整个治疗方案所需疗程预计在若干周至若干个月之间，将根据乙方病情变化、治疗效果与实验室检查（如凝血功能指标监测结果）由甲方医师进行动态评估和必要调整。

（二）风险与副作用告知

甲方已向乙方（或乙方代理人）充分解释并确认其理解抗凝治疗伴随的固有风险与潜在副作用，主要包括但不仅限于：治疗期间因药物导致机体凝血功能障碍，存在引发出血事件的显著风险，可表现为皮肤黏膜出血点瘀斑、牙龈渗血、鼻衄、消化道出血（呕血黑便血便）、泌尿生殖道出血（血尿）、颅内出血（剧烈头痛意识障碍）、严重时可能导致失血性休克危及生命。部分药物存在诱导血小板减少甚至严重肝肾功能损害的可能性。华法林的应用需密切监测国际标准化比值并要求严格控制饮食结构规律。特定情况下抗凝治疗效果不理想需采用溶栓治疗或机械取栓等替代性干预措施。

（三）替代方案说明

除前述抗凝方案外，甲方已告知乙方（或乙方代理人）存在其他可能适用的治疗策略，例如单纯应用抗血小板聚集药物治疗（效果通常弱于抗凝）、针对特殊部位或情况的下腔静脉滤器置入术以拦截脱落血栓、介入手术导管接触性溶栓与抽吸取栓术、血管外科开放取栓术。甲方已客观说明各项替代方案相较于当前推荐抗凝治疗方案的潜在优势（如滤器可预防致死性肺栓塞）与劣势（如增加长期并发症、费用高昂、手术创伤与感染等风险）。

（四）费用与支付

乙方明确知晓并同意承担本治疗方案所需相关费用，包括抗凝药物处方费用、监测凝血功能等系列实验室检验费用、治疗期间必需的影像学复查费用、医师诊察及技术服务费等。甲方有责任协助乙方明确各类医保政策覆盖范围及自付部分的比例，并提供符合国家物价部门规定的正式收费票据明细。

（五）双方权利义务

甲方权利：要求乙方提供真实病史信息配合相关辅助检查；要求乙方严格遵循医嘱按时用药与复查；在发现乙方存在不遵医嘱行为或出现严重不良反应危及生命安全时，基于医疗判断调整或中止当前抗凝治疗计划。甲方义务：履行充分的病情告知义务并获得有效书面同意；提供符合现行诊疗规范的高质量医疗服务；安排合格的医护人员实施诊疗操作；详细告知药物服用方法注意事项复查时机；严密监测病情及时处理不良反应。

乙方权利：获知完整真实病情诊断信息治疗方案说明风险替代方案信息；在完全自主状态下表达是否同意或拒绝诊疗；人格尊严隐私受到法律尊重与保护；调阅复印病历资料；对诊疗服务提出质疑申诉。乙方义务：如实全面提供既往病史用药史过敏史等信息；严格遵循医嘱接受治疗复查复诊；及时报告用药期间任何新发不适症状（如意外出血）；理解并接受药物副作用风险及病情发展的不确定性；按时足额缴纳应付医疗费用。

（六）病历记录与隐私保护

甲方承诺按照医疗规范要求详细准确记录乙方的病情变化与治疗过程于病历档案中。甲方将严格遵守国家关于公民个人信息保护的法律法规及相关医疗卫生管理规定，对乙方在诊疗过程中涉及的个人身份信息健康状况医疗记录数据等一切敏感隐私信息承担保密义务。除法律明