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医疗事故纠纷和解协议书
申请人:姓名：，性别:,出生年月：一年—月,
民族:族,工作单位:，职业:，住止，联系电话：
被申请人:一单位名:要（写全），地址:，联系电
话:O
法定代表人（负责人）：姓名：，职务：O
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗红纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
一年一月—日，申请人到被申请人处就诊，因_____
此致
—县（区）卫生局
申请人:
一年一月—日
附:证据材料
医疗事故纠纷和解协议书（二）
甲方:_____医院
乙方:_____
鉴于患者曾于—年一月一日至一年—月一日在
甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解
决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理
条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
—市一年度职工平均工资:元。
一市一年度城镇居民平均生活费:元。
—市城镇居民最低生活保障金:元。
第二条偿项目及计算方法（略）
第三条方同意于本协议生效后—日内向乙方一次性（或分期）
支付本协议第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗
问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲
方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项，且不得以
本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字
盖章并（公证）之日起生效。
甲方:_____医院
乙方代表:
日期：_____
日期:_____
医疗事故纠纷和解协议书（三）
甲方:_____医院
乙方:_____
鉴干患者曾于一年—月—F1至—年—月
日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通
过协商解决;甲、乙双方本着平等、
自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法
规,经充分协商,达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
市年度职工平均工资:元。
—市一年度城镇居民平均生活费:元。
—市城镇居民最低生活保障金:元。
第二条赔偿项目及计算方法:
第三条甲方同意于本协议生效后—日内向乙方一次性（或分
期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条
在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题
引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主
张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协
议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授
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