全瓷贴面牙齿合同模板(3篇).docx

第1篇

甲方：（患者姓名）

身份证号码：___________________

联系方式：___________________

地址：___________________

乙方：（医疗机构名称）

医疗机构许可证号：___________________

地址：___________________

法定代表人：___________________

联系方式：___________________

鉴于：

1.甲方因牙齿美观、功能等问题，希望通过乙方提供的全瓷贴面牙齿修复服务改善口腔状况。

2.乙方具备开展全瓷贴面牙齿修复服务的资质和条件，愿意为甲方提供相关服务。

双方经友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方将为甲方进行全瓷贴面牙齿修复，包括但不限于以下步骤：

-诊断与评估：对甲方口腔状况进行全面检查，评估修复方案的可行性。

-设计与制作：根据甲方牙齿情况，设计全瓷贴面，并委托专业机构制作。

-修复手术：在甲方牙齿上进行全瓷贴面安装，确保修复效果。

-术后维护：提供术后护理指导，包括饮食、口腔清洁等。

二、服务期限

1.本合同服务期限自双方签字之日起至全瓷贴面牙齿修复完成并验收合格之日止。

三、费用及支付方式

1.全瓷贴面牙齿修复费用总计人民币______元整。

2.甲方应在签订本合同之日起______个工作日内支付乙方50%的费用，即人民币______元整。

3.乙方完成全瓷贴面牙齿修复并经甲方验收合格后，甲方应在______个工作日内支付剩余50%的费用，即人民币______元整。

4.乙方在收到甲方支付的费用后，应及时开具正规发票。

四、双方责任

1.甲方责任：

-提供真实、准确的口腔健康状况信息。

-按时支付乙方费用。

-按照乙方指导进行术后护理。

-如因甲方原因导致修复失败，甲方应承担相应责任。

2.乙方责任：

-按照合同约定提供全瓷贴面牙齿修复服务。

-保证修复材料的质量和效果。

-在服务过程中，确保甲方身体健康和生命安全。

-如因乙方原因导致修复失败，乙方应负责重新修复或退还费用。

五、违约责任

1.任何一方违反本合同约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。

六、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：___________________

日期：___________________

乙方（盖章）：___________________

日期：___________________

附件：

1.全瓷贴面牙齿修复方案

2.术前术后注意事项

3.术后护理指导

注：本合同模板仅供参考，具体条款应根据实际情况进行调整。

第2篇

甲方：（患者姓名）

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

乙方：（医疗机构名称）

医疗机构执业许可证号：____________________

联系方式：____________________

鉴于：

1.甲方因牙齿美观、功能等问题，愿意接受乙方提供的全瓷贴面牙齿修复服务。

2.乙方具备从事牙齿修复的资质，愿意为甲方提供专业的全瓷贴面牙齿修复服务。

双方经友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方将为甲方进行全瓷贴面牙齿修复，包括但不限于以下步骤：

-术前检查：包括口腔检查、X光片、口腔CT等；

-设计方案：根据甲方牙齿情况制定个性化修复方案；

-牙齿制备：对需要修复的牙齿进行必要的磨除；

-贴面制作：根据设计方案制作全瓷贴面；

-贴面粘合：将全瓷贴面粘合到甲方牙齿上；

-术后维护：提供术后口腔护理指导。

二、服务期限

本合同服务期限自甲方与乙方签订本合同之日起至全瓷贴面牙齿修复完成之日止。

三、费用及支付方式

1.全瓷贴面牙齿修复费用总计人民币_____元整。

2.甲方应于本合同签订之日起____个工作日内支付乙方全部费用。

3.支付方式：甲方可选择以下任一方式进行支付：

-现金支付；

-银行转账；

-信用卡支付；

-其他经双方协商一致的方式。

四、双方责任

1.甲方责任：

-按时支付乙方服务费用；

-按照乙方要求配合完成各项检查、治疗；

-遵守术后护理指导，保持口腔卫生。

2.乙方责任：

-按照约定提供全瓷贴面牙齿修复服务；

-保证修复质量，如因乙方原因