江西省建筑施工安全生产标准化工地申请表（25年最新版）.docVIP

附件2

江西省建筑施工安全生产标准化

工地申请表

工程名称：

申请单位：（公章）

申报日期：

江西省住房和城乡建设厅监制

年月日

说明

1、填表字迹应工整，有条件的应使用打印机打印。

2、工程名称应填写全称，工程地址、施工企业、建设（开发）单位、监理单位及相关证号等资料必须准确。

3、安全技术措施：主要填写在施工过程中严格按国家有关规范、标准组织施工并采取了哪些有效措施，其主要有哪些特点等，不够可另附页。

4、工程应经施工单位自查和初评，监理单位、建设单位、工程所在地住房和城乡建设主管部门及设区市住房和城乡建设主管部门分别提出具体的评价意见。

5、除填表外，还应附有关图片，详见申报工程施工现场图片目录。

江西省建筑施工安全生产标准化工地申报表

施工企业

名称

资质等级

企业法人

企业安全

许可证号

建设单位

名称

项目负责人

监理单位

名称

总监理

工程师

工程项目情况

工程名称

工程

规模

建筑面积m2

或造价万元

工程地址

结构类型

层次

开工时间

竣工时间

项目经理

安全考核合格证号

联系

电话

安全员

安全考核合格证号

安全考核合格证号

安全考核合格证号

安全考核合格证号

安全考核合格证号

施工安全生产管理中主要的特色亮点和成效（以下案例可作参考，要求突出亮点、内容精简）：

1.项目采用全钢爬架+铝模施工工艺，电梯井采用型钢平台及洞口防护锥，临边防护采用全钢可周转冲孔防护板+智能能红外感应语音安全警示牌；

2.危大工程严格执行管控措施流程，方案制定合理，现场执行到位；

3.设置安全宣教室、安全宣讲纳凉茶水亭；

3.项目采用安全交警上路排查每日隐患；隐患随手拍及隐患举报获取安全积分，并设置积分超市；项目网格栋号责任制及临边洞口防护可视化运用；

4.采用除尘喷淋、雾系统；降温除尘安全文化长廊运用；现场裸土绿化运用；封闭喷淋环保垃圾集中站；临水临电管道剪力墙直埋及消防永临结合，太阳能红外语音警示播报器；节能LED灯带；

5.智慧工地系统正常运行，现场应用了塔吊安全智能监控监测系统、塔吊智能螺母、塔吊大勾可视化、环保监测、BIM技术应用管线综合施工、VR安全体验区；

6.安全通道定型化、钢筋加工棚定型化。

申报单位（施工单位）意见

（盖章）

年月日

监理单位意见：

（盖章）

年月日

建设单位意见：

（盖章）

年月日

工程所在地住房和城乡建设主管部门意见：

同意申报“江西省建筑施工安全生产标准化工地”，经组织考核评价，考核评价总分达（）分，其中施工安全评价（）分、危险性较大的分部分项工程管理评价（）分、起重机械设备管理评价（）分、绿色施工与扬尘治理评价（）分。

（盖章）

年月日

设区市住房和城乡建设主管部门意见：

同意申报“江西省建筑施工安全生产标准化工地”，经组织考核评价，考核评价总分达（）分，其中施工安全评价（）分、危险性较大的分部分项工程管理评价（）分、起重机械设备管理评价（）分、绿色施工与扬尘治理评价（）分。

（盖章）

年月日

申报工程施工现场图片

目录

“创建江西省建筑施工安全生产标准化工地”安全目标

2.现场围挡及工地大门

3.门卫及门卫制度

4.车辆冲洗设施

5.施工场地硬化及绿化

6.材料堆放

7.五牌一图、安全标志警示牌

8.密目式安全网封闭施工

9.脚手架搭设

10.模板支架（含高大模板工程）

11.建筑起重机械

12.基坑或基础施工

13.扬尘治理

14.施工用电(配电间、三相五线制、三级配电二级保护)

15.高处作业防护

16.搅拌机及防护棚

17.工地管理(现场办公、学习娱乐)

18.生活设施(住宿、食堂、厕所)

19.现场防火

20.保健急救