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甲方:XXX乙方:XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME
甲方:XXX
乙方:XXX
20XX
COUNTRACTCOVER
专业合同封面
RESUME
PERSONAL
2025年度牙齿矫正美学修复综合治疗合同
甲方(患者):___________
联系方式:___________
乙方(医疗机构或医生):___________
医疗机构名称:___________
执业医师姓名:___________
鉴于甲方牙齿存在美学问题,经甲乙双方协商一致,特订立本合同,以明确双方的权利义务。
一、治疗内容
1.甲方同意接受乙方提供的牙齿矫正美学修复综合治疗服务。
2.治疗内容包括但不限于:口腔检查、设计方案、牙齿矫正、美学修复等。
二、治疗时间
1.治疗开始时间:___________
2.预计治疗结束时间:___________
三、治疗费用
1.治疗费用总额:___________元(大写:人民币___________元整)
2.乙方在治疗过程中可能产生的其他费用,由甲方承担。
四、支付方式
(1)首付款:___________元(大写:人民币___________元整),在签订本合同当日支付;
(2)分期付款:___________元(大写:人民币___________元整),在治疗过程中分___________期支付;
(3)尾款:___________元(大写:人民币___________元整),在治疗结束且甲方满意后支付。
五、双方权利义务
1.甲方权利:
(1)要求乙方提供符合医疗行业标准的治疗服务;
(2)要求乙方在治疗过程中保持甲方口腔健康;
(3)要求乙方在治疗过程中对甲方隐私予以保密。
2.甲方义务:
(1)按照乙方要求配合治疗,遵守治疗过程中的各项规定;
(2)按时支付治疗费用;
(3)在治疗过程中保持口腔卫生,避免口腔疾病的发生。
3.乙方权利:
(1)根据甲方牙齿情况制定合理的治疗方案;
(2)在治疗过程中对甲方进行必要的指导和监督;
(3)要求甲方遵守治疗过程中的各项规定。
4.乙方义务:
(1)按照医疗行业标准和甲方要求,提供优质的治疗服务;
(2)在治疗过程中对甲方隐私予以保密;
(3)在治疗结束后对甲方进行必要的回访和跟踪。
六、违约责任
1.甲方未按时支付治疗费用,乙方有权暂停治疗,并要求甲方支付违约金,违约金为未支付费用总额的___________%。
2.乙方未按照约定提供治疗服务,甲方有权解除本合同,并要求乙方退还已支付的治疗费用,并支付违约金,违约金为已支付费用总额的___________%。
七、争议解决
1.双方在履行本合同过程中发生争议,应友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他约定
1.本合同一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字(或盖章)之日起生效。
2.本合同未尽事宜,可由甲乙双方另行协商补充。
甲方(患者):___________
乙方(医疗机构或医生):___________
签订日期:___________年___________月___________日
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