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心内科个案书写规范与要点演讲人：日期:

目录02病史采集重点01病例摘要03检查结果整合04诊断推导流程05治疗方案设计06病例讨论与总结

01PART病例摘要

患者基本信息患者姓名职业与工作单位性别与年龄联系方式隐私保护，不得透露记录患者性别，年龄应精确到岁记录患者职业及工作单位，有助于评估疾病与职业的相关性记录患者联系电话或紧急联系人信息，以便随访或紧急联络

主诉与现病史主诉现病史症状特点伴随症状患者就诊时最主要的症状或体征，以及持续时间详细记录患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、发展、加重或缓解情况，以及任何相关的治疗或用药史详细描述患者症状的特点，如疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素等记录患者同时存在的其他症状，有助于鉴别诊断

既往史患者过去的患病史，包括慢性疾病、手术史、外伤史、输血史等家族史患者家族中是否有人患有类似疾病，特别是遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病用药史患者过去的用药情况，包括处方药、非处方药、草药、保健品等，以及用药后的反应过敏史记录患者对药物、食物、环境等过敏的情况，以便避免可能的过敏反应既往史与家族史

02PART病史采集重点

症状特征分析胸痛详细询问疼痛部位、性质、持续时间、诱因及缓解方式，鉴别心绞痛与心肌梗死。呼吸困难了解呼吸困难的程度、发生时间、与活动或体位的关系，以及伴随症状。心悸询问心悸的发作频率、持续时间、诱发因素及缓解方式，关注心律失常的类型及严重程度。水肿了解水肿的部位、程度、出现时间和发展速度，判断是否存在右心衰竭或体循环淤血。

用药史追踪心血管药物详细记录患者已用的降压、调脂、抗凝、抗血小板及强心药物，包括药物名称、剂量、用药时间及效果。其他药物药物过敏史注意患者是否使用非心血管药物，如抗生素、非甾体抗炎药、抗抑郁药等，这些药物可能对心血管系统产生不良影响。了解患者是否有药物过敏史，特别是对心血管药物的过敏反应，为制定合理的治疗方案提供依据。123

危险因素评估高血压糖尿病血脂异常吸烟与饮酒询问患者血压水平及高血压病史，评估高血压对心脏、脑、肾等靶器官的损害程度。了解患者糖尿病病史、血糖控制情况及并发症，评估糖尿病对心血管系统的损害。询问患者血脂水平及调脂治疗情况，关注胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇等指标。记录患者吸烟和饮酒情况，包括开始时间、持续时间、每日摄入量及戒断情况，评估其对心血管系统的影响。

03PART检查结果整合

心电图特征解读心电图波形识别心脏传导阻滞分析心率与心律评估心肌缺血与梗死的心电图表现P波、QRS波、T波等基本波形的识别，及其异常形态的解读。正常心率范围，心动过速、心动过缓及心律不齐的判定与临床意义。房室传导阻滞、室内传导阻滞的类型、程度及临床意义。ST段、T波改变，Q波异常的临床意义。

实验室指标关联性心肌酶谱CK、CK-MB、cTnT等指标在心肌损伤中的诊断价值及临床应用解质与酸碱平衡血钾、血钠、血钙及酸碱平衡紊乱对心脏电生理及功能的影响。血脂水平总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C等指标与动脉粥样硬化的关系。炎症标志物CRP、ESR等指标在心血管疾病中的辅助诊断作用。

心脏各腔室大小、形态、功能评估，瓣膜病变及心包积液的检出。冠状动脉狭窄程度、斑块性质及血流情况的评估，为冠心病的确诊提供依据。评估心肌灌注、心肌存活及心功能，对心肌梗死及缺血性心肌病的诊断价值。心脏扩大、肺淤血、肺动脉高压等征象的识别，辅助心衰及肺部疾病的诊断。影像学证据筛选超声心动图冠脉造影与CTA心肌核素显像胸部X线片

04PART诊断推导流程

初步诊断依据症状表现胸痛、气促、心悸、水肿等，以及症状的发作频率、持续时间和严重程度。01体征评估心脏听诊有无杂音、心率失常、脉搏异常等体征。02病史调查患者年龄、性别、家族病史、既往心脏病史等。03辅助检查心电图、超声心动图、血液生化检查等初步诊断依据。04

鉴别诊断对比心肌病肺源性心脏病瓣膜病神经官能症扩张型心肌病、肥厚型心肌病等心肌病变需与冠心病进行鉴别。二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等瓣膜病变需与其他心脏病进行鉴别。慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等肺源性心脏病需与心源性心脏病进行鉴别。神经官能症等精神神经症状需与器质性心脏病进行鉴别。

最终诊断确认确诊标准诊断要点诊断流程诊断意义根据临床表现、体征、病史和辅助检查结果，符合诊断标准的疾病可确诊。在诊断过程中需特别关注的临床表现、体征和检查结果，以及与其他疾病的鉴别诊断要点。按照诊断推导流程，从初步诊断到最终诊断，逐步排除其他可能性，得出最终诊断。明确诊断对患者治疗和预后的指导意义，以及进一步检查和治疗的方向。

05PART治疗方案设计

适应症根据患者临床表现、心电图、超声心动图等检查结果，选择适应症相符的药物。药物有效性优先选择有大规模临床试验证实能