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首营企业审批表.doc

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    首营企业审批表

    企业名称

    类别

    药品生产企业□

    药品经营企业□

    详细地址

    邮政编码

    联系电话

    传真

    联系人

    许

    可

    证

    许可证名称

    许可证号

    企业名称

    负责人

    生产范围

    有效期至

    年月日

    企业地址

    发证机关

    营

    业

    执

    照

    企业名称

    注册号

    法定代表人

    经济性质

    注册资金

    经营范围

    经营方式

    企业地址

    发照机关

    GMP/GSP认证证号

    有效期限

    采购

    部门

    意见

    负责人：年月日

    质量

    意见

    负责人：年月日

    审核

    意见

    质量管理部负责人：年月日

    审批

    意见

    □同意作为合格供货方

    □不同意作为合格供货方

    质量负责人（质量副总经理）：年月日

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