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一类放射性物品运输辐射监测备案表
申请文号：备案号：
托运人名称
（盖章）
法定代表人
（签字）
单位详细地址
邮编
托运人联系人
联系电话/传真
承运人名称
承运人联系人
联系电话/传真
运输车队联系人
联系电话
放射性物品品名、数量
运输容器编码
运输线路
运输方案
至少应包括：车队编组、运输车辆的说明
辐射监测结果
说明是否满足标准要求
核与辐射安全分析报告批准书编号
附件：□1.放射性物品运输的核与辐射安全分析报告批准书复印件；
□2.辐射监测报告。
省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门：
经办人：
(盖章)
处领导：
日期：
厅/局领导：
说明：1.一类放射性物品启运前，托运人报启运地的省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门备案。
2.除备案号由省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门填写外，其余由申请单位填写。
3.本表一式两份，备案后返回申请单位一份。
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