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内科学：肺栓塞

2013年第65题内科学A型题

伴有血液动力学紊乱的大面积肺栓塞的溶栓治疗时间窗是

A.≦3天

B.≦7天

C.≦14天

D.≦30天

题目解析

1.肺血栓栓塞症的溶栓治疗时间窗为起病的14天以内。

2.急性心肌梗死的溶栓治疗时间窗为起病的12～24小时以内。

本题答案

C

考点讲解

【2016年大纲内科学（四）呼吸系统疾病9.肺血栓栓塞性疾病

的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗】

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1.肺血栓栓塞是肺栓塞最常见的类型。血栓栓子主要来自于下肢

深静脉所形成的血栓脱落所致。

同步记：栓子是指堵塞血管腔的异常物质，包括血栓、脂肪、空

气、羊水等，以血栓栓子最常见。在一些情况下，血液发生凝固或血

液中的有形成分析出可以形成血栓，若血栓脱落堵塞了血管腔则成为

血栓栓子。

2.下肢深静脉血栓形成的危险因素有任何导致静脉系统内皮损伤、

静脉血液淤滞、血液呈高凝状态的原因，例如骨折、创伤、手术、穿

刺插管、恶性肿瘤、高龄等，其中年龄是独立的危险因素。

3.肺栓塞的典型临床表现是：胸痛、咯血、呼吸困难三联征，见

于20%的患者。

（1）胸痛的性质类似心绞痛、胸膜炎性胸痛。

（2）咯血的量一般为少量。

（3）呼吸困难是肺栓塞最常见的临床表现。

4.肺栓塞引起肺动脉高压后，可导致P亢进。右心功能不全的代

2

偿期可有三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏收缩期搏动、颈静脉充盈，

若出现三尖瓣区舒张期杂音、肝颈静脉反流征阳性、肝大、腹水、右

心奔马律等表现时，提示右心功能失代偿。

5.血浆D-二聚体可用于肺栓塞的排除诊断，因其敏感性高、特异

性差。若500ug/L有排除诊断价值。

6.螺旋CT肺动脉造影（CTPA）是肺栓塞首选的确诊检查。

（1）直接征象

肺动脉内出现低密度充盈缺损。

（2）间接征象

尖端指向肺门的楔形密度增高影、条带状或盘状高密度影、中心

肺动脉扩张而远端血管减少。

7.放射性核素肺通气/血流灌注扫描是诊断肺栓塞的重要方法，可

见肺血流灌注缺损，与通气显像不匹配。

8.肺栓塞患者的初期由于过度通气，动脉血气分析可为PO↓

2

（80mmHg）、PCO2↓（35mmHg）。

9.下肢深静脉超声是确诊深静脉血栓形成的首选方法。患者下肢

深静脉血栓形成后，可表现为患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着。

10.肺栓塞的治疗原则是：溶栓（最重要）、抗凝（最基础）、手

术（补救）。

（1）所有患者均应进行抗凝治疗，对于血压正常、右心功能正常

的低危患者仅需要抗凝。可静脉滴注普通肝素（需维持APTT在正常

值的1.5～2.5倍）、或皮下注射低分子肝素、或口服华法林治疗（疗

程3～6个月）。

注意：华法林的起效较慢，需与肝素重叠5天以上应用。

（2）对于低血压、右心功能不全的高危患者，必须先进行溶栓治

疗后才能抗凝。溶栓的时间窗为14天以内，常用的药物有尿激酶、链

激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），需要监测凝血酶原时间

（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）。

（3）对于血压正常、右心功能不全的中危患者，是否进行溶栓治

疗尚无定论。

思考题

肺栓塞时高危、中危、低危患者的治疗原则是什么？