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医院感染控制规范操作指导手册

前言

医院感染，即患者在住院期间获得的感染，或医护人员在执业过程中获得的感染，是医疗质量与患者安全的重要挑战。有效的感染控制是保障医疗安全的基石，它贯穿于医疗活动的每一个环节，需要全体医护人员乃至医院所有相关人员的高度重视与共同参与。本手册基于当前最新的感染控制理念、指南及实践经验编制，旨在为我院日常工作提供科学、规范、可操作的感染控制行为准则。希望各科室认真组织学习，并严格遵照执行，持续改进我院感染控制水平。

第一章总则

1.1目的与意义

本手册的制定旨在规范医院各项操作流程，预防和控制医院感染的发生与传播，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全，提高医疗服务质量，减少因感染造成的医疗负担与资源浪费。

1.2适用范围

本手册适用于我院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在院学习、实习、进修、参观人员。所有人员在医院范围内进行的各项医疗、护理、检验、检查、清洁、维护等活动，均需遵守本手册的相关规定。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染控制理念融入日常工作，主动采取预防措施，降低感染风险。

2.标准预防为基础，额外预防为补充：对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等均视为具有传染性，实施标准预防措施；针对特定传播途径的感染性疾病患者，采取额外的隔离预防措施。

3.科学循证，因地制宜：以最新的科学证据和指南为依据，结合我院实际情况，制定切实可行的控制措施。

4.全员参与，责任到人：明确各部门、各岗位人员在感染控制中的职责，确保各项措施落实到位。

5.持续监测，持续改进：通过有效的医院感染监测，及时发现问题，分析原因，反馈信息，不断优化感染控制方案。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。其主要职责包括：审议医院感染管理规章制度、规划感染控制工作、协调解决重大感染问题等。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是具体负责医院感染控制日常管理与技术指导的部门。其职责包括：制定和完善感染控制相关制度与操作流程；开展全院感染监测、暴发流行的调查与控制；组织全院性的感染控制知识培训与教育；对临床科室感染控制工作进行指导、监督与考核；参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价等。

2.3科室感染控制小组

各临床、医技科室应成立感染控制小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、感控护士组成。其职责包括：在本科室内组织学习和执行医院感染控制制度；监测本科室医院感染病例，及时上报；监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等各项措施的落实；对本科室发生的感染问题进行分析，并提出改进措施。

2.4医务人员职责

每一位医务人员都是感染控制的第一责任人，应严格遵守医院感染控制的各项规章制度和操作规范；掌握并正确实施手卫生；合理使用抗菌药物；正确选择和使用个人防护用品；规范处理医疗废物；主动参与感染控制知识培训，积极报告医院感染病例及暴发事件。

第三章感染控制基本措施与操作规范

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范。

*手卫生指征：

*接触患者前。

*进行无菌操作前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后。

*手卫生方法：

*洗手：使用流动水和皂液搓揉双手至少15秒，按“七步洗手法”彻底清洁双手各部位，然后用一次性擦手巾或干手器干燥。

*卫生手消毒：当手部无明显可见污染物时，可使用含醇类速干手消毒剂揉搓双手至干燥。

*注意事项：手部有明显污染时，必须先洗手，再进行手消毒。定期检查手卫生设施是否完好、便捷。

3.2个人防护用品（PPE）的规范使用

个人防护用品是保护医务人员避免接触感染性因子的屏障措施。

*种类：包括手套、口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服、帽子、鞋套等。

*选择原则：根据操作可能接触的感染风险程度选择合适的防护用品。例如，接触患者血液、体液时应戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时应佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩；进入隔离病房时应根据隔离要求穿戴相应的防护用品。

*使用方法：严格按照正确的流程穿脱，避免交叉污染。使用后按医疗废物规范处理。

3.3清洁、消毒与灭菌

确保诊疗环境、医疗器械、物品的清洁、消毒与灭菌是切断传播途径的关键。

*清洁：去除物体表面的有机物、无机物和可见污染物的过程。通常使用清水、清洁剂进行。

*消毒：杀灭