医疗事故鉴定申请书.docx

医疗事故鉴定申请书

申请人（患者/患者近亲属）：

姓名：________，性别：____（男/女），民族：____（如汉/回等），出生日期：________年_月_日，

身份证号：________________________，

联系电话：________________，

联系地址：________省________市________区（县）________路________号________小区________栋________单元________室（或现居住地址）。

（若患者已死亡，需注明“患者于_年_月____日死亡”，并由近亲属作为申请人，同时附患者死亡证明、近亲属关系证明（如户口