流感疫苗接种知情同意书.docx

流感疫苗接种知情同意书

一、疫苗基本信息

本疫苗为流感病毒裂解疫苗（或根据实际情况填写具体类型，如四价流感病毒裂解疫苗、三价流感病毒亚单位疫苗等），用于预防本疫苗所含流感病毒型别引起的流行性感冒。疫苗主要成分为灭活的流感病毒抗原（包括血凝素和神经氨酸酶），辅料包括氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氯化钾、注射用水等（具体成分以疫苗说明书为准）。每剂次接种剂量为0.5ml（儿童剂型可能为0.25ml，需根据适用人群标注），疫苗生产企业为XX生物制品有限公司（实际企业名称以疫苗包装为准），药品批准文号为国药准字SXXXXXXXX（具体文号以实物为准），疫苗有效期至XXXX年XX月XX日，储存条件