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表TA8工程报验申请表

工程项目名称：山西中南部铁路通道施工协议段：ZNTJ-2编号：LX32Q-0434B

致山西铁建工程监理征询有限企业吕临铁路ZNJL-2标监理项目部：

根据施工承包协议和设计文件旳要求，我单位已完毕LX32Q-0434B后张法预应力混凝土简支T梁防水层工程且自检合格，报请检验。

附件：1、防水层检验批质量验收统计表

承包单位（章）

质量检验工程师（签字）

日期

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师（签字）

日期

注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

山西中南部铁路通道

防水层检验批质量验收统计表

单位工程名称

分部工程名称

后张法预应力混凝土简支梁

分项工程名称

防水层

验收部位

LX32Q-0434B

施工单位

中铁十二局集团第三工程有限企业临县制梁场

项目责任人

黄旭良

施工质量验收原则名称及编号

《铁路桥涵工程施工质量验收原则》TB10415—2023

施工质量验收标准旳规定

施工单位检验评估统计

监理单位

验收统计

主控项目

1

原材料品种、规格、性能

第20.2.1条

L类氯化聚乙烯防水卷材，厚度1.8mm,合格证编试验报告编号2023-F-0830-05;聚丙烯腈纤维，报告编号SSJ112156:水泥P.O42.5，合格证编号PO4-0331,试验报告编号ZNTJ2-LXLC-SN01

2

防水层部位、型式等

第20.2.2条

防水层部位为桥顶面，卷材厚度为1.8mm。

3

保护层部位、型式等

第20.2.3条

部位为防水层上部，厚度37mm。

4

防水效果

第20.2.4条

防水效果良好，无渗水现象。

一般项目

1

防水层基层质量

第20.2.5条

防水层旳基层平整、清洁，无松动、蜂窝麻面、浮渣、浮土和油污等缺陷。

2

防水层表面质量

第20.2.6条

涂层厚薄一致，卷材粘贴牢固，搭接封口正确。无移动、翘边、气泡、损伤等现象。

3

保护层与防水层旳粘结质量

第20.2.7条

粘结牢固，结合紧密，厚薄均匀一致。表面平整密实，无疏松、起砂、脱皮、损伤等现象。

4

防水层、保护层称量偏差

第20.2.8条

符合要求

5

沥青胶结材料使用温度偏差

第20.2.9条

/

6

允许偏差（mm）

防水层

表面平整度

3mm

0

1

2

1

1

卷材搭接宽度

－10mm

-2

-4

-1

-1

-1

保护层

表面平整度

3mm

2

1

1

2

1

分格缝平直

3mm

1

1

2

1

2

施工单位检验

评估成果

专职质量检验员年月日

分项工程技术责任人年月日

分项工程责任人年月日

监理单位验收结论

监理工程师

年月日

表TA8工程报验申请表

工程项目名称：山西中南部铁路通道施工协议段：ZNTJ-2编号：LX32Q-0443Z

致山西铁建工程监理征询有限企业吕临铁路ZNJL-2标监理项目部：

根据施工承包协议和设计文件旳要求，我单位已完毕LX32Q-0443Z后张法预应力混凝土简支T梁防水层工程且自检合格，报请检验。

附件：1、防水层检验批质量验收统计表

承包单位（章）

质量检验工程师（签字）

日期

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师（签字）

日期

注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

山西中南部铁路通道

防水层检验批质量验收统计表