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湖南省医疗机构护理文书书写规范(2025年版)

护理文书书写基本要求

1.书写原则：护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、规范。护士需根据实际护理服务过程进行记录，严禁虚构、篡改或伪造数据及内容。

2.书写人员：护理文书应由具备合法执业资格的护士书写。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应由本医疗机构具有合法执业资格的带教护士审阅、修改并签名。

3.书写时间：护理文书应在护理活动完成后及时书写，记录时间采用24小时制，精确到分钟。

4.书写用笔：一般情况下，护理文书用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写；抢救记录如为电脑打印，需用蓝黑墨水或碳素墨水笔签名。

5.书写错误处理：书写过程中出现错