诊所输液知情同意书.docx

诊所输液知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________病历号：__________

一、就诊及评估信息

经您本次就诊主诉（如“发热3天伴咳嗽、乏力”“腹泻24小时伴脱水症状”等）、现病史（如“3天前受凉后出现发热，体温最高39.2℃，口服退热药后体温暂降，2小时后复升；伴阵发性干咳，无胸痛、咯血”“24小时内解稀水样便6次，量约1500ml，伴口渴、尿少，无黏液脓血便”等）、既往史（如“高血压病史5年，规律口服氨氯地平，血压控制130/80mmHg；否认糖尿病、冠心病史