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医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书

一、协议当事人

甲方（患者方）：

姓名：________

性别：________

年龄：________

身份证号：________

联系电话：________

住址：________

乙方（医疗机构）：

名称：________

地址：________

法定代表人：________

联系电话：________

医疗机构执业许可证号：________

二、医疗纠纷基本情况

1.患者于____年____月____日因________（主诉症状）前往乙方医疗机构就诊。

2.乙方医疗机构接诊医生为________（医生姓名），职称：________。

3.乙方对患者进行了________（检查项目），诊断为________（诊断结果）。

4.乙方为患者实施了________（治疗措施/手术名称）。

5.患者于____年____月____日出院/仍在院治疗。

6.患者认为乙方在诊疗过程中存在________（具体医疗过错行为），导致患者________（损害后果）。

7.患者于____年____月____日向医疗纠纷调解委员会提出调解申请。

三、医疗鉴定情况

1.经双方同意，委托________（鉴定机构名称）进行医疗损害鉴定。

2.鉴定机构于____年____月____日出具鉴定意见书，鉴定编号：________。

3.鉴定结论：乙方在诊疗过程中存在________（医疗过错），与患者损害后果之间存在________（因果关系），参与度约为________%。

4.鉴定费：人民币________元，由________方承担。

四、责任认定

根据医疗损害鉴定结论及相关法律法规，经调解委员会调解，双方确认：

1.乙方在诊疗过程中存在医疗过错，应承担相应的民事赔偿责任。

2.患者自身疾病及特殊情况对损害后果的发生也有一定影响，患者自身应承担部分责任。

3.双方同意按照乙方过错参与度________%的比例确定赔偿责任。

五、赔偿项目及金额计算

（一）医疗费

1.患者在乙方医疗机构发生的医疗费用：人民币________元

（含检查费、治疗费、手术费、药品费、床位费等）

2.患者在其他医疗机构后续治疗费用：人民币________元

（需提供医疗机构出具的医疗费票据及相关证明材料）

3.合理的医疗费用总计：人民币________元

（二）误工费

1.患者固定收入：人民币________元/月

2.患者误工时间：____天

3.误工费计算：固定收入÷30天×误工天数=人民币________元

（如患者无固定收入，参照当地上一年度职工平均工资计算）

（三）护理费

1.患者需要护理的时间：____天

2.护理人员收入：人民币________元/月

3.护理费计算：护理人员收入÷30天×护理天数=人民币________元

（如护理人员无固定收入，参照当地护工劳务报酬标准计算）

（四）交通费

1.患者及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的交通费用：人民币________元

（需提供交通费票据，以正式票据为准）

（五）住宿费

1.患者及其必要的陪护人员因就医或转院治疗需要而发生的住宿费用：人民币________元

（需提供住宿费票据，参照当地国家机关一般工作人员出差住宿标准计算）

（六）住院伙食补助费

1.住院天数：____天

2.伙食补助标准：人民币________元/天

3.住院伙食补助费：住院天数×伙食补助标准=人民币________元

（七）营养费

1.营养期限：____天

2.营养费标准：人民币________元/天

3.营养费：营养期限×营养费标准=人民币________元

（需医疗机构出具需要加强营养的证明）

（八）残疾赔偿金

1.患者经鉴定构成________级残疾，残疾赔偿指数：________%

2.当地上一年度城镇居民人均可支配收入/农村居民人均纯收入：人民币________元/年

3.赔偿年限：____年

4.残疾赔偿金：当地人均收入×赔偿年限×残疾赔偿指数=人民币___