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2023年5-14-5.15月模拟评审检查发现的问题持续改进
序号
发现的问题
改进措施
改进成效
完成时间
1
科室内部无布局图（院感组）
向周边医院学习借鉴；
向职能部门提出报告后及时完善。
1、已向院办提出申请，联系广告公司制作可是内部布局图，现正制作中。
2023年6月10日
2
操作流程上墙用纸质容易造成污染（院感组）
及时撤除墙上的纸质流程与制度
及时打扫
已及时撤除上墙制度及流程，并对撤除后的墙面及时清扫。
2023年5月30日
3
器械清洗质量及功能检查不方便建议准备工具包（院感组）
1.立即准备器械清洗质量及功能检查工具包并固定位置放置
已完成
5.15
4
检查包装灭菌区（敷料包装间）无下排风口（院感组）,空调过滤网清洁频次不够
立即向有关职能部门反应
科室增加过滤网的清洗频次
敷料打包间无下排风口问题因布局原因无法解决，已上报。
与总务反馈，增加过滤网的清洗频次，改为1月1次。
2023年5月30日
5
科室院感质控小组成员太少，建议增加人员（院感组）
1.增加科室质控人员，以形成质控小组，并向职能部门备案。
已展开可是质控会议，在会议上通过增加可是院感质控成员2人。
2023年5月30日
6
敷料不能落地（院感组）
敷料分检，转运过程中注意防止落地，落地后的敷料视做污染敷料，需重新清洗后才能使用
已整改
2023年5月16日
7
部分锐利器械无尖端保护套(护理组）
所有无菌包内剪刀统一用剪刀保护套保护，
其他尖锐物品使用相匹配的保护套进行保护，
确保每一位工作人员知晓锐器保护套的使用方法，并正确使用。
因成本问题，科室工作人员集思广益，利用物品包装盒，制作出规格尺寸合适的锐器保护套。
包装前对检查过的剪刀等锐利器械，及时使用保护套进行前端保护。
2023年5月30日
8
无外来器械无菌包存放专用柜（护理组）
建立外来器械定点存放柜
已完成
2023年5月16日
9
提问消毒员的岗位职责回答不全(护理组）
督查消毒员岗位职责掌握情况，不限方式提问考核
不定期督查消毒员工作质量，查看消毒员工作职责是落实情况
已整改
2023年5月20日
10
蒸汽间温度过高(护理组）
向职能部门反馈
每日查看工作间的温、湿度是否达标
温湿度未达标及时采取相应措施，如室内开启空调，蒸汽间安装排风扇，开启加湿器等
与总务部门相关负责人沟通，在蒸汽间安装排风扇，工作时间内区域内空调开启。
2023年6月10日
11
建议合格率计算公式要附上，科室质控分析要以每级指标来做分析，要体现核心指标的重要性，可以用不同的符号表示如“*”，“△”等。(护理组）
组织科室质控小组成员讨论，重新梳理科室质控项目，把敏感指标，核心指标做为重点管控用符号“*”表示敏感指标，用“△”表示核心指标。
科室质控分析按一级、二级、三级指示来做分析，三级指标中频次较高的提出重点分析并讨论
已完成
2023年5月30日
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