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医院感染监测与报告制度

一、总则

（一）目的

为有效预防与控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，降低医院感染发生率，特制定本制度。本制度旨在规范医院感染监测工作流程，明确报告职责与时限，确保医院感染数据的准确性、及时性与完整性，为医院感染的预防与控制策略提供科学依据。

（二）依据

本制度根据国家相关法律法规、部门规章及行业标准制定，包括但不限于《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》等。医院将根据国家政策及行业发展动态，对本制度进行适时修订与完善。

（三）适用范围

本制度适用于医院内所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等相关活动的工作人员。所有与医院感染发生、发展及控制相关的环节均纳入监测与报告范畴。

（四）基本原则

1.预防为主，防治结合：将医院感染监测作为预防控制工作的基础，通过监测及时发现风险，采取干预措施。

2.科学监测，数据准确：采用规范的监测方法，确保所收集数据的真实性、可靠性和代表性。

3.及时报告，有效处置：建立健全医院感染病例及相关事件的报告机制，确保信息传递畅通，以便快速响应和妥善处置。

4.全员参与，持续改进：强化各级各类人员的医院感染防控意识，明确各自职责，共同参与监测与报告工作，并根据监测结果持续改进医院感染管理质量。

二、医院感染监测

（一）监测组织与职责

1.医院感染管理委员会：负责统筹、协调和指导全院的医院感染监测工作，审批监测计划及重大感染事件的处置方案。

2.医院感染管理部门（科/办公室）：具体组织实施医院感染监测工作，包括制定和完善监测方案、培训监测人员、收集、整理、分析监测数据、撰写监测报告，并向医院感染管理委员会及相关部门反馈监测结果。

3.临床科室：各科室主任为科室医院感染监测第一责任人，护士长负责具体落实。科室应设立医院感染管理小组，指定兼职监控医师和监控护士，负责本科室医院感染病例的发现、登记、报告，以及本科室相关感染数据的收集和初步分析，并配合医院感染管理部门开展各项监测工作。

4.微生物实验室：负责临床标本的病原学检测与报告，及时向临床科室和医院感染管理部门反馈重要的病原学信息，如多重耐药菌的检出情况，并参与医院感染暴发的调查与处置。

5.其他相关部门：如手术室、消毒供应中心、检验科、药剂科、后勤保障等部门，应根据各自职责，配合开展相关环节的医院感染监测工作。

（二）监测内容与方法

1.全院综合性监测：

*医院感染病例监测：对住院患者开展医院感染病例的监测，包括感染部位、病原体、危险因素等。采用主动监测与被动报告相结合的方式。医院感染管理部门定期深入临床科室进行巡查和病例查阅，临床科室医务人员发现医院感染病例后及时上报。

*医院感染发病率、现患率监测：定期开展全院或目标人群的医院感染发病率、现患率调查，掌握医院感染的总体水平和分布特征。

2.目标性监测：

*重点部门监测：对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、导管室、检验科、消毒供应中心等医院感染高风险部门进行针对性监测。

*重点人群监测：如新生儿、肿瘤化疗患者、器官移植患者、免疫功能低下患者等。

*重点部位感染监测：如呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等。

*多重耐药菌监测：对临床分离的多重耐药菌进行监测，包括菌株类型、耐药谱、感染部位、传播途径及防控措施落实情况等。

*手术部位感染监测：针对不同手术类型（如清洁手术、清洁-污染手术等）开展手术部位感染的监测，收集手术时间、术中出血量、围手术期抗菌药物使用等相关信息。

3.消毒灭菌效果监测：对医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌效果，以及环境空气、物体表面、医务人员手卫生等进行定期监测和不定期抽查。

4.抗菌药物临床应用监测：配合药剂科等部门，对全院抗菌药物的使用品种、剂量、疗程、合理性等进行监测，关注细菌耐药性与抗菌药物使用的关联性。

5.医院感染暴发流行监测：监测并识别医院感染聚集性病例或暴发的迹象，及时启动调查和控制程序。

（三）监测数据的收集、分析与反馈

1.数据收集：监测人员应按照监测方案的要求，准确、完整地收集相关数据，记录于专用的监测表格或信息系统中。数据来源包括病历、检验报告、护理记录、消毒灭菌效果监测报告等。

2.数据管理与分析：医院感染管理部门负责对收集的数据进行审核、整理、录入，并运用适当的统计学方法进行分析，识别感染危险因素、流行趋势及潜在的暴发风险。

3.信息反馈：医院感染管理部门应定期（如每月、每季度、每年）将监测结果、分析报告反馈给医院感染管理委员会、相关科室及职能部门。对于发现的重大问题或感染暴发迹象，应立即反馈。