医院职业暴露登记表--在用.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

人民医院医务人员职业暴露登记表

编号：

姓名：

职称：

职业：

是否预防性用药是□否□

参加工作日期：

所在科室：

预

药物

1.

现场证明人：

暴露时间：

防

名称

2.

暴露地点：

暴露部位：

性

及剂量：

3.

暴

皮肤：无破损□有破损□黏膜：□

治

开始用药时间：

停止用药时间：

露

1.接触

接触部位:

接触面积：cm2

疗

因毒副作用、修改治疗方案：

者

暴露

污染物

血液□体液：

副作用：

具

来源

其他：

相关检查报告单：

体

损伤器械

空心针□

实心针□

暴露后4周内是否出现急性感染症状：是□否□

情

2.针刺

其他器械：

何种症状：

况

方

或锐器

损伤程度

表皮擦伤、针刺低危□

后

持续时间：

式

割伤

及危险度

伤口较深、器皿上可见血液高危□

症

备注：

污染物

血液□含血体液：

状

其他：

监测情况

追踪记录

HBV

HCV

HIV

梅毒

3.其他

抓伤□咬伤□其他□

PRP

TPHA

方式

破损、出血有□无□

暴露后即刻（年月日）

患者姓名：住院号：

第个月（年月日）

暴露源

临床诊断：

情况

病原检测：HBV（）HCV（）HIV（）梅毒（）

其他需要说明的事项：

皮

清水冲洗□是否用肥皂是□否□

暴露后

肤

是否挤出损伤处血液：是□否□

紧急

冲洗时间：分钟消毒药物：

处理

黏

生理盐水□清水□其他液体□

预防接种情况（第1次检测HBV阴性者建议进行）：

膜

冲洗时间：分钟

科室

意见

主任或护士长：

年月日

检验报告单附后

以上由暴露者和所在科室负责填写

相应

备注

职能部门

领导签字：

与

批示

年月日

说明

以下由医院感染管理科负责协调或填写

暴露级别：Ⅰ级暴露□Ⅱ级暴露□Ⅲ级暴露□

填表人：

审核人：

相关专科

暴露源严重程度：轻度□重度□不明□

风险评估

评估人：

联系电话：

填表时间：

审核时间：