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基层医院医嘱处理与核对规范手册

前言

医嘱是医疗工作中连接医生诊疗决策与护士执行落实的核心纽带，其处理的规范与否直接关系到患者的诊疗安全与医疗质量。基层医院作为医疗卫生服务体系的“网底”，面对的患者群体复杂多样，医疗资源相对有限，因此，建立一套科学、严谨、符合基层实际的医嘱处理与核对规范，对于防范医疗差错、保障医疗安全、提升服务水平具有至关重要的现实意义。本手册旨在为基层医院医护人员提供清晰、可操作的指引，以期共同维护医疗秩序，守护患者健康。

第一章总则

1.1目的

本规范旨在规范基层医院医嘱的开具、处理、执行与核对流程，明确各环节岗位职责，确保医嘱执行的准确性、及时性与安全性，最大限度减少医疗风险，保障患者权益。

1.2适用范围

本规范适用于本院所有开具、处理、执行和核对医嘱的医务人员，包括但不限于执业医师、执业助理医师、注册护士及其他相关医技人员。涵盖本院所有临床科室及门急诊、医技部门的医嘱管理工作。

1.3基本原则

1.患者安全至上原则：所有医嘱处理与核对工作均应以保障患者生命安全和身体健康为首要目标。

2.准确性原则：医嘱内容必须清晰、准确、完整，执行与核对过程必须严格细致，杜绝任何疏漏。

3.及时性原则：医嘱应及时开具、及时处理、及时执行、及时核对、及时记录。

4.双人核对原则：关键环节、高风险操作应严格执行双人核对制度，确保万无一失。

5.清晰可追溯原则：医嘱的开具、传递、执行、核对及变更等全过程均应有清晰记录，确保可追溯。

6.疑问必究原则：对任何有疑问的医嘱，必须及时向开具医嘱的医师核实，不得盲目执行或擅自修改。

第二章医嘱处理流程

2.1医嘱开具

1.医师资质：医嘱必须由本院具有合法执业资格的医师开具。实习医师、进修医师开具的医嘱须经本院上级医师审阅并签名后方可生效。

2.开具要求：

*内容完整：包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号）、开具日期和时间、医嘱内容（药物名称、剂量、用法、频次、疗程；检查/检验项目；护理级别；饮食种类；手术/操作名称及时间等）、医师签名。

*字迹清晰：手写医嘱应字迹工整、易于辨认，避免潦草和使用不规范缩写。电子医嘱应准确录入，仔细核对。

*规范用语：药品名称应使用通用名，避免使用商品名或俗称。用法、剂量等应使用规范的医学术语和计量单位。

*合理合规：医嘱内容应符合诊疗常规、药品说明书及相关法律法规要求。

2.2医嘱接收与录入/转抄

1.护士接收：护士在接收医嘱时，应认真核对患者信息，确认医嘱来源的合法性和完整性。

2.电子医嘱：护士登录电子病历系统接收医嘱，仔细阅读并核对医嘱各项内容，确认无误后执行确认操作。

3.手写医嘱：如仍有手写医嘱，护士应在专用医嘱本或医嘱单上准确、清晰地转抄。转抄后须与原始医嘱仔细核对，确保无误。转抄者应签名并注明转抄时间。

2.3医嘱执行

1.执行前评估：护士在执行医嘱前，应对医嘱的合理性进行初步判断，并评估患者的病情、过敏史、用药史等，如有疑问立即与开具医师沟通。

2.严格核对：执行医嘱前必须严格执行“三查七对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

3.准确执行：

*给药：严格按照医嘱规定的给药途径、剂量、时间、频次执行，注意观察药物疗效及不良反应。

*检查/检验：及时通知患者，做好相应准备，并将申请单送达相关科室。

*护理措施：如吸氧、吸痰、导尿、更换体位等，应按规范操作，并做好记录。

*饮食与活动：及时告知患者及家属，落实相关饮食和活动指导。

4.执行记录：执行完毕后，应立即在医嘱执行单或护理记录单上准确记录执行时间、执行内容、患者反应，并签名。对于特殊检查/治疗，还应记录患者的知情同意情况。

5.无法执行情况：如遇患者拒绝、病情变化或其他特殊情况导致医嘱无法执行时，护士应及时向开具医师报告，由医师决定是否修改或取消医嘱，并记录原因。

2.4医嘱停止与作废

1.医师根据患者病情变化或治疗需要，应及时开具停止或作废医嘱，并注明日期、时间及原因，签名确认。

2.护士接收停止/作废医嘱后，应立即停止相关操作，并在执行记录中注明停止时间及原因，签名确认。对于已备的药品或已预约的检查，应及时处理。

第三章医嘱核对要求

3.1核对频次与时机

1.新开/变更医嘱核对：医嘱开具或变更后，护士接收并录入/转抄完毕，执行前必须进行核对。

2.执行前核对：每项医嘱执行前必须进行核对。

3.每日总核对：每日应指定专人（通常为两名护士）对所有在院患者的长期医嘱进行一次总核对，确保系统内医嘱与执行记录一致，并签名记录核对时间。

4.特殊药品核对：对于