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血液透析患者防腐治疗方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

短期目标（治疗启动后1周内）：完成患者基线评估，明确感染风险等级，制定个性化防腐方案，降低透析相关感染（如导管相关感染）发生率，确保首次透析无急性感染事件。

中期目标（治疗后1-3个月）：动态优化防腐措施，维持透析通路清洁，导管相关血流感染（CRBSI）发生率控制在≤2.5‰透析日，患者感染指标（如白细胞、C反应蛋白）稳定在正常范围。

长期目标（治疗后6个月）：患者无慢性感染并发症（如血管炎、肾盂肾炎），透析通路功能良好，免疫功能维持稳定，生活质量提升，感染相关住院率降低≥40%。

（二）定位

本方案为专科化血液透析患者防腐治疗指导方案，适用于维持性血液透析、急性肾损伤临时血液透析患者，覆盖透析前评估期、透析中防腐期、透析后随访期及并发症处理期。可根据患者透析通路类型（中心静脉导管、动静脉内瘘）、基础疾病（糖尿病、免疫缺陷、心血管疾病）、感染史（既往透析相关感染）个性化调整，适配肾内科、血液透析中心需求，重点解决透析通路防腐、全身感染防控、并发症预警与处理问题。

二、方案内容体系

（一）患者评估与风险分层

评估时机与频率

基线评估：患者首次透析前24小时内完成，建立防腐档案；

动态评估：稳定患者每2周1次，高风险患者每周1次，出现感染症状时立即评估，记录评估结果并调整方案。

评估内容与风险分层

基础信息：年龄（＞65岁）、透析龄（＞1年）、基础疾病（糖尿病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤）、营养状态（白蛋白＜35g/L提示营养不良）；

核心评估：

透析通路：中心静脉导管（导管类型、留置时间＞1个月风险升高）、动静脉内瘘（有无红肿、触痛、分泌物）；

感染指标：体温（＞37.5℃提示感染）、血常规（白细胞＞10×10?/L、中性粒细胞比例＞75%）、C反应蛋白（＞10mg/L提示炎症），必要时行血培养或导管尖端培养；

全身状况：有无乏力、寒战、局部疼痛（如导管周围疼痛、内瘘侧肢体酸痛）；

风险分层：高风险（中心静脉导管+基础疾病≥2种+既往感染史）、中风险（中心静脉导管/内瘘+1种基础疾病）、低风险（动静脉内瘘+无基础疾病+无感染史）。

（二）分层防腐治疗策略

基础防腐（适用于低风险动静脉内瘘患者）

通路护理：透析前用75%乙醇擦拭内瘘穿刺部位皮肤，消毒范围直径≥8cm，待干后穿刺；透析后压迫止血（力度以不出血且能触及震颤为宜），用无菌纱布覆盖，24小时内保持穿刺点干燥；

日常防护：指导患者内瘘侧肢体避免受压、提重物，每日观察内瘘有无红肿、震颤减弱；每周用温水清洁内瘘区域，避免使用刺激性肥皂；

感染监测：每2周复查血常规、C反应蛋白，发现穿刺点轻微发红时，局部涂抹莫匹罗星软膏，每日2次，密切观察症状变化。

强化防腐（适用于中风险患者，如中心静脉导管无感染史、内瘘合并糖尿病患者）

通路防腐：中心静脉导管：透析前用碘伏消毒导管接口（摩擦消毒15秒，待干后连接透析管路），透析后用生理盐水冲管，再用含肝素的生理盐水封管（根据导管类型调整肝素浓度）；每周更换导管敷料1次，渗血或污染时及时更换；内瘘合并糖尿病：透析后穿刺点涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进愈合，每日监测血糖（空腹＜8mmol/L）；

全身防控：每3个月检测免疫功能（如淋巴细胞计数），营养不良者补充肠内营养制剂；季节交替时（如流感季），接种流感疫苗，降低感染风险；

监测管理：每周复查感染指标，中心静脉导管患者每月做1次导管相关检查（如超声评估导管周围有无血栓），异常时及时干预。

精准防腐（适用于高风险患者，如导管合并感染、免疫缺陷患者）

感染治疗：导管相关血流感染（CRBSI）：立即拔除感染导管，更换新导管，静脉输注敏感抗生素（根据血培养结果选择，如万古霉素），疗程10-14天；局部感染（如导管出口处红肿渗液）：用3%过氧化氢溶液清洁，再用碘伏消毒，涂抹抗生素软膏（如夫西地酸乳膏），每日换药2次；

通路优化：长期中心静脉导管感染反复发作者，评估动静脉内瘘建立可行性，尽早转为内瘘透析；免疫缺陷患者（如服用免疫抑制剂），采用无肝素透析，减少出血与感染风险；

多学科协作：联合感染科、营养科、内分泌科制定方案（感染科指导抗生素使用，营养科改善营养状态，内分泌科控制基础疾病）；高风险患者每1-2周复查血培养，动态调整防腐方案。

（三）特殊场景防腐专项管理

透析设备防腐：透析机每次使用后按规范消毒（如柠檬酸消毒），每周进行水路维护；透析器、管路一次性使用，避免复用；透析用水每月检测细菌总数（≤100CFU/ml）；

合并糖尿病患者：严格控制血糖（餐后2小时＜11.1mmol/L），每日清洁足部（避免烫伤），定期检查足