年癌症品质认证医院说明会.pptVIP

*Q1：何謂「詳細討論」？又何種討論會被視為「制式化或流水式討論」？A1：會議紀錄中僅紀錄被討論患者之姓名，而無具體討論事實或結論者，不符合事前討論精神，故不列入討論個案。部分醫院會自設「簡易討論」或「深入討論」，無論何種討論，均需呈現於會議記錄或病歷上，因此委員會斟酌情境參考醫院提供之會議記錄進行評分。基準3.5-問題1/2*基準3.5-問題2/2Q2：同一位病人於多專科醫療團隊討論多次，應如何計算？A2：討論的定義是指病人的問題經各專科討論後建立治療共識，若同一位病人因病情改變或治療需要而再度提請討論時，則可分別計算。基準3.6.2經由討論後建立院內常用輔助或新輔助(Neoadjuvant)化學治療處方，並製成文書供相關醫療人員參用。評分說明C：不符合B項。B：已建立院內常用且符合實證醫學之輔助或新輔助(Neoadjuvant)化學治療處方，並有完整討論紀錄佐證。A：符合B項，且遵循化學治療處方執行治療；並視需要定期改版。準備文件院內常用之輔助或新輔助(Neoadjuvant)化學治療處方(依六大癌症列舉)。院內公布推廣之相關證明(例如：教育訓練、會議記錄)等。基準3.6.2重點輔助或新輔助(Neoadjuvant)化學治療處方之建立需依據實證醫學精神經由院內共識討論，且能依政策之改變做適當修改，並於院內進行公告或推廣。化學治療處方應包含足夠的資料判斷化學治療藥物是否適當給予(例如：BSA、WBC及特定藥物之血液檢查值)。因應病歷電子化，在此不要求化療處方一定為文書格式，於網站上呈現亦可。劑量調整方式若能列出則更加完整。治療指引中之化學治療處方改變需經會議確認，若僅因病患之治療副作用或其他因素而需改變處方，則於病歷中述明即可。若病患加入臨床試驗則不列入其中，惟需符合臨床試驗規定之治療方式並經過IRB核可。*基準3.7為提升解剖病理品質，機構應建立解剖病理品質提升小組（或類似單位）及病理切片同儕(院內或院際)複閱機制，並有專責人員負責督導監測。評分說明C：未建立解剖病理品質提升小組，或無相關資料。B：建立解剖病理品質提升小組，制定適合機構之病理報告格式與同儕複閱機制，並確實執行之，且有相關紀錄。A：符合B項，且對於病理檢驗過程及報告有疑義者，設立檢討改進機制並有運作及改善的紀錄。準備文件解剖病理品質提升小組名單及其相關會議資料。機構所制訂常見癌症的病理報告格式及內容。病理切片同儕複閱機制及執行狀況的相關紀錄。機構所設立的檢討改進機制及相關紀錄。*基準3.7重點基準精神在於強調病人安全，故最好在治療前完成複閱，複閱機制應符合下列兩項之ㄧ：(1)設有科內複閱會議並有紀錄佐證。(2)由兩名以上專科醫師進行複閱。2.基準要求之複閱精神為確認惡性腫瘤之診斷，以確保病患之權益。未要求複閱醫師針對整份報告內容重新檢閱(例如：淋巴結轉移數目、特殊免疫染色陽性/陰性等)。3.暫不要求複閱外院轉入之病理切片報告。4.病理切片同儕(院內或院際)複閱機制應針對所有癌症病患，且本項複閱機制是指permanentsection。*基準3.7-補充說明部分醫院針對病理報告格式不同，解釋為因院區差異所致。但若醫院評鑑中屬同一院區者，則應有統一之標準。病理切片同儕複閱機制應針對所有癌症病患。*Q：各院一定要成立病理品質提升小組嗎？若以病理品質系統代替是否可行？A：相關功能性的組織亦可。不限制其名稱，但須該醫院認同。基準精神為該組織於提升病理品質之實際運作。基準3.7-問題加基準5.2針對六大項癌症(乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌)建立核心測量指標監測機制。評分說明A：符合N/A：不適用準備文件六大癌症(乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌)中任三大癌的核心測量指標及其97年之數據。核心測量指標的分析檢討改善資料或相關監測管理機制。重點核心測量指標至少應分析97年數據並呈現相關監測機制，屬長期連續性改善指標，若能一併呈現97年之前資料更佳。建立上列六大項癌症中任三項癌症之核心測量指標，且提供此三項癌症指標之相關數據，並可針對數據進行全面性分析檢討改善或有相關監測管理機制，則視為符合。備註