更换胃管接受互联网+护理服务知情同意书.docVIP

xx卫生院

接受“互联网+护理服务”知情同意书

姓名： 性别—年龄：—身份证号：

接受的“互联网+护理服务”项目：更换胃管

接受此次服务的日期： 年—月—日

护士已告知我该项护理服务可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的风险根据不同病人的情况有所不同，护士已告诉我可与我的护士讨论有关该项操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与护士讨论。

任何操作都存在风险：患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有各项操作所陈述的并发症、创伤等风险及其他不可预见的或无法防范的不良后果，故医护人员不能保证该操作的绝对效果和安全，操作中、操作后可能出现严重并发症或(和)诱发心脑血管等隐性疾病突然发病的意外，危及生命。

我理解任何护理操作都存在风险。

我理解此操作中可能发生的风险及护士的对策：

留置胃管禁忌症包含：食道静脉曲张，鼻腔、食管手术后，食管肿物，颅底手术术后等患者，此类患者不提供居家插管护理；

插胃管时会有剧烈恶心、呕吐等不适感，一般处理为暂停插管，嘱做深呼吸，休息片刻后再重新插管；若胃管误入气道，会发生呛咳、呼吸困难、发绀等，此时护士会将鼻饲管拔出，休息片刻后再重插；留置胃管时可能出现多次插管不成功的情况，此时护士会根据情况进行处理；

留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，此时需要安抚患者情绪或给予适当的约束，已保证护理操作的正常进行；

留置胃管时，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。护士会加强评估，严格按照操作流程规范操作，一旦发生以上情况，护士将会立即终止操作并进行抢救，家属需拨打120并协助抢救。

我会在操作中积极配合我的护士，并理解我的体位不当或不遵指导，会影响护理操作效果。

服务结束护士已离开患者住所，如胃管滑脱或被拖拽出来，必须重置胃管的情况下，因护士往返消耗时间及再次置管产生操作风险，超过2小时产生治疗费

和耗材费，超过4小时患者需要重新下单。

患者知情选择：护士已经告知我将要进行的操作方式，此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中护士可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

患者签名： 签名日期： 年—月—日

如果患者无法签署知情同意书，请其直系亲属在此签名：

患者跟其直亲属的关系： 签名日期： 年—月—日