社区卫生服务站（诊所）门诊病历（A4打印版）.docxVIP

社区卫生服务站（诊所）门诊病历

病历首页

项目

填写内容

姓名：______________

性别：□男□女□其他

年龄：______岁

民族：______________

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系方式：__________________________

住址：__________________________（精确到门牌号）

就诊日期：□□年□□月□□日就诊时间：□□时□□分

职业：__________________________

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□新农合□自费□其他：______________

就诊类型：□初诊□复诊□急诊

主诉：__________________________________________________________________（简要说明就诊主要症状及持续时间，如“咳嗽3天，发热1天”）

一、现病史

患者缘于______天前（或______年______月______日）无明显诱因出现__________________________（详细描述主要症状，如咳嗽、咳痰、咽痛、发热等），症状特点：（如咳嗽性质、痰的颜色/量、发热体温波动等）；伴随症状：□无□有（具体：）。

发病以来曾于□无□外院/本院就诊，行__________________________（检查项目），诊断为__________________________，予__________________________（治疗措施，如药物名称、剂量、用法），症状□缓解□无缓解□加重（具体：________________________________）。

患者自发病以来，精神状态：□良好□一般□差；食欲：□正常□减退□亢进；睡眠：□正常□失眠□多梦□易醒；大小便：□正常□异常（具体：________________________________）；体重：□无明显变化□增加□减少（约______kg）。

二、既往史

（一）既往健康状况

□良好□一般□较差

（二）既往疾病史

□无□有（请勾选并补充）：

□高血压（确诊时间：年，最高血压：/mmHg，目前用药：）

□糖尿病（确诊时间：__年，目前血糖控制：□良好□一般□差，用药：）

□冠心病（确诊时间：年，用药：______________________）

□慢性支气管炎□哮喘□慢性胃炎□胃溃疡□慢性肝炎□肾炎□关节炎

□其他：______________________（疾病名称、确诊时间、治疗情况）

（三）手术外伤史

□无□有（手术/外伤名称：__________________________，时间：__年______月，恢复情况：____________________________）

（四）输血史

□无□有（时间：__年______月，输血原因：______________________）

（五）过敏史

□无□有（过敏原：，过敏表现：______）

三、个人史与家族史

（一）个人史

生活习惯：□吸烟（______支/天，吸烟______年□已戒烟______年）□不吸烟

□饮酒（______两/天，饮酒______年□已戒酒______年）□不饮酒

饮食偏好：□清淡□油腻□辛辣□甜食□其他：__________________________

作息：□规律□不规律（具体：________________________________）

职业：，工作环境：□粉尘□有害气体□潮湿□其他：

有无长期接触毒物、放射性物质：□无□有（具体：________________________________）

（二）家族史

□无特殊□有（请勾选并补充）：

□父母：（疾病名称，如高血压、糖尿病等）

□兄弟姐妹：（疾病名称）

□子女：（疾病名称）

□其他亲属：（疾病名称，注明关系）

□家族遗传病史：__________________________

四、体格检查

（一）一般情况

体温（T）：℃脉搏（P）：次/分呼吸（R）：次/分血压（BP）：/mmHg

身高：cm体重：kg体重指数（BMI）：kg/m2

神志：□清楚□嗜睡□模糊□昏迷精神：□可□萎靡□烦躁面容：□正常□痛苦□贫血□其他：

体位：□自主□被动□强迫步态：□正常□异常（具体：____）

皮肤黏膜：□正常□黄染□苍白□皮疹□出血点□水肿（部位：程度：□轻度□中度□重度）□其他：_________