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专业技术人员评审认定表格

评审申报表

姓名

单位

申报评审

专业〔学科〕

拟评审专业

技术资格

填表时刻：年月日

江苏省专业技术人员职称〔职业资格〕工作领导小组办公室制

个人声明

本人申报系列专业〔学科〕

资格。现特此声明：本人在本表中所填的内容及

所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。

声明人〔签字〕：

2021年月日

填表说明

1．本表供评审各级专业技术资格使用〔一式二份〕。

2．填表内容应真实、准确、具体，并按表页下〝注〞的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。

3．本表电子表或签字笔填写，字迹要端正、清晰。

差不多情形

姓名

性别

出生年月

参加

工作年月

身份证

号码

取得本行业〔专业〕准入资格、时刻及证书号码

执业

类别

现专业技术资格及

取得时刻、批准单位

现任专业技术职务

及聘任时刻

现从事专业技术

工作及年限

拟评审专业技术资格

〔从高中学历填写〕

学历情况

学校

学习专业

学制

学历

学位

毕〔肄、结〕业年月

奖惩情况

荣誉称号、表彰奖励名称

获奖时刻

授奖部门

处分：

注：毕〔肄、结〕业情形应在栏目中注明。

继续教育情况

〔国内外培训、进修或考察情形〕

起止时间

专业或主要内容

组织单位

学习地点

专业考试、外语考试、运算机考核成绩情形

时间

组织单位

科目

成绩

合格证号

工作经历

〔专业技术工作经历〕

起止时间

在何单位何部门何岗位工作

从事的要紧专业技术工作

任何职

任现职后要紧专业技术工作业绩登记

起止

时间

专业技术工作项目、课题名称

获奖励、专利

及效益情况

本人起

何作用

注：〝本人起何作用〞分为主持、参加、独立承担。

任现职后著作、论文及重要技术报告登记

日期

论著〔报告〕标题

刊物、出版单位

〔学术会议〕名称

主办

单位

本人承

担情形

注：本人承担情形按独著〔译〕、合著〔译〕填写。合著〔译〕应注明本人实际承担的部分。

本人任现职以来工作总结

〔包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情形等〕

本人签名：

年月日

本人签名：

年月日

任现职以来考核情形

年度〔任期〕考核情形

年份

受聘专业技术职务〔岗位〕

考核等次

考核单位

备注

工作单位或人事档案治理单位核实情形

单位核实情形

单位或人事档案治理

经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。

核实人〔签字〕：单位〔印章〕：

日期：日期：

组织意见

市主管部门意见

县、区职称部门或

盖章

年月日

市、厅〔局〕人事

职称部门意见

负责人签字：盖章

年月日

评审、登记备案情形

评审组意见

专业〔学科〕

应到人数

实到人数

赞成票

反对票

弃权票

评审组组长签字：年月日

评审意见

评审委员会

应到人数

实到人数

赞成票

反对票

弃权票

经评审，该同志具备专业〔学科〕

资格。

主任委员签字：评委会盖章年月日

主管部门登记备案情形

省、市、县或相应职称

盖章年月日

备注

注：〝评审委员会评审意见〞栏，应在〝具备〞前写明〝已〞或〝不〞。