肠梗阻的分型与急诊处理.docxVIP

肠梗阻的分型（机械性、动力性）与急诊处理

病理机制与病因分类

机械性肠梗阻的肠腔阻塞机制

机械性肠梗阻是由于各种原因导致肠腔狭窄或阻塞，使肠内容物无法正常通过。其核心病理生理改变包括肠管扩张、肠壁缺血和肠功能障碍。肠腔阻塞后，梗阻近端肠管因内容物积聚而扩张，肠壁变薄，黏膜缺血、水肿，严重时可导致肠坏死。同时，肠腔内压力升高，静脉回流受阻，动脉供血减少，进一步加重肠壁缺血。

常见病因包括肠粘连（占30%-60%）、肠套叠、肠扭转、肿瘤、粪石、异物等。其中，肠粘连多由腹部手术、炎症或创伤引起；肠套叠多见于儿童，常与病毒感染有关；肠扭转则好发于乙状结肠和小肠，与肠管解剖异常、饱食后剧烈运动等因素相关。

动力性肠梗阻的动力障碍机制

动力性肠梗阻是由于肠壁肌肉运动功能障碍，导致肠内容物传输障碍，而无器质性肠腔狭窄。根据病因可分为麻痹性和痉挛性两类，以麻痹性肠梗阻更为常见。

麻痹性肠梗阻主要因肠壁肌肉失去神经支配或受到毒素、炎症等刺激而失去蠕动能力。常见病因包括腹部手术、腹膜炎、脓毒症、电解质紊乱（如低钾血症）、药物副作用（如抗胆碱能药物）等。其病理生理特点为肠管普遍扩张，肠壁张力降低，肠鸣音减弱或消失。

痉挛性肠梗阻则是由于肠壁肌肉强烈收缩，导致肠腔暂时性狭窄。多由肠道炎症、铅中毒、精神因素等引起，临床相对少见，症状持续时间较短，常可自行缓解。

临床表现与风险评估

症状特点

肠梗阻的典型临床表现为腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便，称为“肠梗阻四联征”。但不同类型肠梗阻的症状存在差异：

机械性肠梗阻：腹痛多为阵发性绞痛，疼痛剧烈，部位明确，可伴有肠鸣音亢进（金属音或气过水声）。高位肠梗阻呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃内容物；低位肠梗阻呕吐出现晚，呕吐物可呈粪样。腹胀程度与梗阻部位相关，高位梗阻腹胀较轻，低位梗阻或麻痹性梗阻腹胀显著。

动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻腹痛多为持续性胀痛，程度较轻，肠鸣音减弱或消失。呕吐较晚，腹胀明显且范围广泛。痉挛性肠梗阻腹痛为阵发性剧烈绞痛，可伴有肠鸣音亢进，但持续时间较短。

重症预警指标

临床需密切关注以下重症预警指标，及时识别高危患者：

生命体征异常：体温＞38.5℃或＜36℃，心率＞120次/分，血压＜90/60mmHg，呼吸频率＞24次/分，提示可能存在肠坏死、感染性休克。

实验室检查异常：白细胞计数＞15×10?/L或＜4×10?/L，血红蛋白＜100g/L，血小板＜100×10?/L；血肌酐、尿素氮升高，提示肾功能损害；乳酸＞2mmol/L，pH＜7.35，提示肠缺血、代谢性酸中毒。

影像学提示肠坏死：CT显示肠壁增厚（＞3mm）、靶征、肠壁积气、门静脉积气、腹腔游离气体等。

临床症状加重：腹痛由阵发性转为持续性，呕吐物或胃肠减压液呈血性，出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），提示肠坏死可能。

鉴别诊断流程

影像学鉴别要点

影像学检查是肠梗阻诊断和鉴别诊断的关键手段，不同类型肠梗阻具有特征性表现：

X线检查

机械性肠梗阻：立位腹平片可见多个气液平面，呈阶梯状排列，肠管扩张（小肠直径＞3cm，结肠直径＞6cm）。梗阻近端肠管充气扩张，远端肠管空虚。

动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻表现为全腹肠管普遍扩张，气液平面较少且分散；痉挛性肠梗阻可见局部肠管痉挛狭窄，肠管无明显扩张。

CT检查

CT具有更高的敏感性和特异性，可明确梗阻部位、程度及病因，并评估肠壁血运情况。

机械性肠梗阻：可见肠管扩张，肠腔内气液平面，梗阻部位肠管狭窄或中断。增强CT可显示肠壁强化减弱或不强化，提示肠缺血。

动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻表现为全腹肠管扩张，肠壁变薄，肠系膜血管充血；痉挛性肠梗阻可见肠管局限性痉挛狭窄，肠壁增厚。

其他影像学检查

超声检查可用于儿童肠套叠的诊断，表现为“同心圆征”或“靶环征”。MRI在评估肠壁缺血、肿瘤等方面具有优势，但在急诊情况下应用较少。

临床鉴别要点

除影像学检查外，还需结合病史、症状、体征及实验室检查进行综合鉴别：

机械性与动力性肠梗阻：机械性肠梗阻多有器质性病因（如手术史、肿瘤等），腹痛剧烈，肠鸣音亢进；动力性肠梗阻多继发于腹膜炎、电解质紊乱等，腹痛较轻，肠鸣音减弱或消失。

绞窄性与单纯性肠梗阻：绞窄性肠梗阻病情进展迅速，伴有高热、寒战、休克等全身症状，腹腔穿刺可抽出血性液体；单纯性肠梗阻全身症状较轻，无腹膜刺激征。

治疗策略

急诊处理流程

胃肠减压

胃肠减压是肠梗阻治疗的基础措施，可有效减轻肠腔内压力，缓解腹胀，改善肠壁血液循环。常用鼻胃管或鼻肠管持续负压吸引，引流量应记录，观察引流液颜色、性质。对于低位肠梗阻，可采用长肠管减压，效果更佳。

液体复苏

肠梗阻患者常伴有脱水、电解质紊乱，需迅速建立静脉通路，进行液体复苏。首选晶体液（如生理盐水、林格液），根据血气分析和电解质结果调整液体成分。对于重症患