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二甲双胍用于多囊卵巢综合征的超说明书用药知情同意书.docx

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    二甲双胍用于多囊卵巢综合征的超说明书用药知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

    临床诊断：多囊卵巢综合征（PCOS）

    主治医师：__________职称：__________科室：__________

    上级医师：__________职称：__________科室：__________

    一、超说明书用药的必要性说明

    您目前诊断为多囊卵巢综合征（PCOS），依据为：①月经周期紊乱（近1年月经周期45-60天，偶发闭经）；②高雄激素表现（多毛评分F-G评分7分，面部痤疮反复）；③超

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