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住院诊疗管理与持续改进督

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年季度住院诊疗管理与持续改进皙查表

检查人员»续晓明、邢寒竹检查日期：年月日

科检查项目

患者病情评估制大型设备阳性每位患者均有适院内会诊（条出院小结书写规范住院超过30天患者规范肿瘤诊疗活动

度执行情况率及临床检查宜的诊疗计划及款.1）率（条款.2）的监管和评价（条（条款.1）

（条款）适应性评估上级医师对诊疗款.5）

（条款）方案的核准率（条

款）

急诊

妇产

心内

神内

骨科

普外

儿科

重症去

学科

感染科

彩超空

CT

放射科

备注：执行良好打对号，发现问题在对应框中填写。

病质量管理与持续改进

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符

号、图表、影响等资料的总和，包括门诊病历和住院病

历.

2、医师应严格按照卫生部和国家中医药管理局规定的病《

历书写基本规范试（行）》要求书写病历。

3、医院病室负责建立住院编号及病历编号，住院医师负

责填写完整的病历页码及首页。

4、住院病历由医院统一保管，门诊病历由患者保管，在患

者住院期间，住院病历由所在病区负责集中，统一保管。

住院病人办理出院手续后，病历移交病室统一保存与

管理。病历未及时完成的，根据有关规定，必须在三天

内完成并移交病室。

5、病室指派专人接受出院病历，应与科室病历管理人员

认真核对当日出院病历与病区日报表，并交接签字。如

发现病历不符时应及时查清。拖欠不交的，由病室及

时向医务科反应，并按医院有关规定予以处理。

6、严格病历管理，严禁涂改、伪造、藏匿、销毁、抢夺、

窃取病历。

7、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监

控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历.因特

殊情况需要借阅病历或本专业无关病历跨（科室病历）

须经医务科科长审批后方可借阅.

8、本院医师借阅病历时限不得超过一周。每次借阅病历不

得超过10分,再次借阅病历者归还原病历，调离本院或

外出进修时应及时归还所借病历.

9、因科研需要查阅病历的，需经医务科科长同意，阅后应

立即归还，不得泄露患者隐私.

10、外单位人员或患者本人调阅病历,须凭单位介绍信和本

人法定证件经医务科科长审批后方可查阅，但一律不得

借出。

11＞病室按有关规定可以为申请人复印或复制一下病历

资料：门诊病历或住院病历中的住院志入（院记录）体

温单、医嘱单、化验单、检（验报告）、医学摄像检查资

料、特殊检查治（疗）同意书、护理报告、出院记录。

12、当发生医疗议时，病历的疑难病例讨论记录，上级医

师查房记录、会诊记录、病程记录不得复印，但必须医

患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以

是复印件，由院办公室保管。

13、按国家规定时限