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心脏支架介入手术操作规范指南

心脏支架介入手术，即经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是目前治疗冠心病、改善心肌血供的重要手段。本指南旨在规范手术操作流程，确保医疗安全，提高治疗效果，为临床医师提供系统性的操作参考。指南内容基于当前最新临床证据、专家共识及实践经验制定，强调个体化治疗与团队协作。

一、术前准备与评估

（一）患者评估与选择

1.适应症与禁忌症评估：严格掌握PCI的适应症，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛药物治疗效果不佳、严重冠状动脉狭窄导致心肌缺血等。同时，需全面评估患者是否存在禁忌症，包括严重出血倾向、未控制的严重全身性疾病、造影剂过敏史（需提前预处理）、预期寿命较短或合并其他严重疾病可能无法从手术中获益者。

2.风险评估：结合患者年龄、基础疾病（如高血压、糖尿病、肾功能不全）、冠状动脉病变复杂程度（如分叉病变、钙化病变、慢性完全闭塞病变）等因素，进行综合风险分层，预估手术成功率及可能发生的并发症风险，并向患者及家属充分告知。

（二）术前检查

1.常规检查：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、传染病筛查等实验室检查。

2.影像学检查：术前需行心电图检查，必要时行心脏超声评估心功能。对于复杂病例，可结合冠脉CTA等影像学资料进行术前规划。

3.特殊检查：对于肾功能不全患者，需评估肾小球滤过率，计划造影剂用量及术后水化方案。

（三）患者准备

1.知情同意：详细向患者及家属解释手术目的、方法、预期效果、潜在风险及可能的并发症，解答疑问，签署手术知情同意书及麻醉同意书（如需）。

2.皮肤准备：术前一日或术日晨清洁手术区域皮肤（通常为双侧腹股沟、会阴部及双侧前臂），备皮，标记可能的穿刺点。

3.饮食与用药管理：术前禁食禁水4-6小时。评估并调整术前用药，尤其是抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等）的使用方案，通常建议术前给予负荷剂量抗血小板药物（具体遵医嘱）。停用可能增加出血风险的药物（如华法林，根据情况桥接或调整）。

4.其他准备：指导患者练习床上排尿，去除身上金属物品、义齿等。建立静脉通路，连接心电监护。

（四）手术团队与环境准备

1.团队协作：手术团队应包括主刀医师、助手、护士及技师，明确各自职责，确保配合默契。所有参与人员需熟悉手术流程及应急预案。

2.设备与药品核对：检查血管造影机、高压注射器、除颤仪、监护仪等设备是否正常运转。准备好各类导管、导丝、球囊、支架、造影剂、麻醉药品、抢救药品及无菌耗材，并核对型号、有效期。

二、手术操作流程

（一）穿刺与血管入路

1.穿刺部位选择：目前首选桡动脉入路，具有出血并发症少、患者恢复快、无需长时间卧床等优势。其次可选择股动脉入路，适用于桡动脉条件差或复杂手术操作需求。

2.穿刺技术：常规消毒铺巾，局部麻醉。采用Seldinger技术或改良Seldinger技术进行动脉穿刺，成功后置入动脉鞘管，鞘管内注入肝素（常规剂量，根据体重调整），并给予硝酸甘油预防血管痉挛。

（二）冠状动脉造影与病变评估

1.造影导管到位：经动脉鞘管送入造影导管，在X线透视下，将导管尖端分别送至左、右冠状动脉开口。

2.造影剂注射与影像采集：多角度、多体位注射造影剂，清晰显示冠状动脉主干及其分支，评估血管走行、狭窄部位、程度、长度、斑块性质（如钙化、血栓、溃疡）、侧支循环情况及TIMI血流分级。

（三）导丝、球囊与支架操作

1.导丝通过病变：根据病变特点选择合适的指引导管，将指引导管送至目标冠状动脉开口并妥善固定。选择适当型号的导引钢丝，在X线透视下轻柔操作，确保导丝顺利通过狭窄病变，到达血管远端真腔。

2.球囊预扩张（必要时）：对于严重狭窄或钙化病变，可先选用合适直径和长度的球囊进行预扩张，以利于支架顺利通过和贴壁。扩张压力和时间需根据病变特性调整，避免过度扩张导致血管损伤。

3.支架选择与植入：根据病变血管直径、长度及病变特点，选择大小、长度匹配的药物洗脱支架（目前主流）。将支架装载于球囊上，在导丝引导下送至病变部位，准确定位后，以适当压力扩张球囊释放支架。释放后，需确认支架位置、扩张充分性及贴壁情况。

4.后扩张（必要时）：对于支架释放后贴壁不良或存在残余狭窄的情况，可选用非顺应性球囊进行后扩张，确保支架与血管壁紧密贴合。

（四）支架植入后评估

1.造影复查：支架植入后，再次行冠状动脉造影，多角度观察支架位置、膨胀情况、有无残余狭窄、远端血流TIMI分级及有无夹层、血栓等并发症。

2.血管内影像评估（必要时）：对于复杂病变或对支架贴壁情况存疑时，可采用血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）等技术进行精准评估，指导优化治疗。

（五）撤出器械与止血

1.撤出导管与鞘管：确认手术