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机场安全管理系统SMS基础;基础安全概念
;Conceptofsafety(Doc98594thEd.);TODAY;航空安全相关理论;一、骨牌效应理论
?在1931年Heinrich(美)认为飞安事故的发生多系因人、机、任务、管理、环境等五者间失调而产生异常状况，进而导致失事的发生。
?骨牌效应原理即视每一张骨牌代表每一件失事因素，当前一失事因素发生（前一面骨牌倒下）时，后续关联的失事因素则依序反应出来（后续骨牌倒下），并引发下一阶段的失误，最后造成事故的产生。;?其预防之道即在排除先前的失事原因（抽掉骨牌），使失误停止而不致造成连环效应，终致重大事故。
?该原理主要是追溯整个
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