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患者病情评估管理制度、操作规范及程序

一、患者病情评估管理制度

（一）目的

为加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提高医疗服务质量，通过对患者病情进行全面、系统、科学的评估，为临床诊疗提供准确依据，制定本管理制度。

（二）适用范围

适用于医院所有门急诊、住院患者的病情评估工作。

（三）评估人员资质

1.参与病情评估的人员应为具有执业医师资格的医务人员，且熟悉病情评估的相关知识和技能。

2.对于复杂、疑难病例的评估，应由高年资医师或医疗组组长、科主任等主持进行。

（四）评估内容

1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

2.现病史：详细了解患者本次疾病的发生、发展过程，包括症状出现的时间、特点、程度、缓解或加重因素等。

3.既往史：询问患者既往的健康状况，是否患有其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，以及治疗情况。

4.个人史：了解患者的生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食、运动等情况，以及职业暴露史、过敏史等。

5.家族史：询问患者家族中是否有类似疾病的发生，了解遗传因素对疾病的影响。

6.体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查，记录阳性体征和重要的阴性体征。

7.实验室检查：根据患者的病情，选择合适的实验室检查项目，如血常规、尿常规、生化检查、凝血功能检查等，并对检查结果进行分析。

8.影像学检查：如X线、CT、MRI、超声等检查，了解患者体内脏器的形态、结构和功能情况。

9.病情严重程度评估：根据患者的症状、体征、检查结果等，对病情的严重程度进行评估，判断患者是否存在生命危险、是否需要紧急处理等。

10.预后评估：综合考虑患者的病情、治疗方案、身体状况等因素，对患者的预后进行评估，向患者及家属告知可能的治疗效果和预后情况。

（五）评估流程

1.门急诊患者病情评估

（1）患者就诊时，首诊医师应详细询问病史，进行体格检查，根据病情需要开具相关的实验室检查和影像学检查申请单。

（2）医师根据检查结果对患者的病情进行初步评估，判断患者是否需要急诊处理、住院治疗或门诊随访。

（3）对于病情复杂、疑难的患者，应及时组织会诊，邀请相关科室的专家进行评估和诊断。

2.住院患者病情评估

（1）患者入院后，主管医师应在24小时内完成首次病情评估，书写入院记录，并向患者及家属告知病情和治疗方案。

（2）在患者住院期间，主管医师应根据患者的病情变化及时进行评估，调整治疗方案。对于病情稳定的患者，至少每周进行一次病情评估；对于病情不稳定或发生变化的患者，应随时进行评估。

（3）手术患者病情评估

①术前评估：手术前，主管医师应对患者进行全面的评估，包括患者的身体状况、手术耐受性、手术风险等。组织术前讨论，制定手术方案，并向患者及家属告知手术的必要性、风险和注意事项，签署手术知情同意书。

②术后评估：手术后，主管医师应及时对患者的生命体征、伤口情况、引流情况等进行评估，观察患者的病情变化，及时发现并处理术后并发症。

（4）急危重症患者病情评估

对于急危重症患者，应立即进行病情评估，启动应急预案，组织抢救。在抢救过程中，应持续对患者的病情进行评估，根据评估结果调整抢救措施。

（六）评估记录

1.医师应将病情评估的内容详细记录在病历中，包括评估的时间、内容、结果、处理意见等。

2.病情评估记录应客观、准确、完整，具有可追溯性。

（七）监督与管理

1.医院医疗质量管理部门应定期对病情评估工作进行检查和督导，发现问题及时整改。

2.对于违反病情评估管理制度的医务人员，应按照医院的相关规定进行处理。

二、患者病情评估操作规范

（一）病史采集规范

1.一般情况：询问患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯等基本信息，确保信息准确无误。

2.现病史：采用循序渐进的方式询问患者本次疾病的发生、发展过程。从症状出现的起始时间开始，详细了解症状的特点，如疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等；了解症状的变化情况，是否有缓解或加重因素；了解患者的诊疗经过，包括在其他医疗机构的检查、诊断和治疗情况。

3.既往史：系统询问患者既往的健康状况，是否患有其他疾病，如传染病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等。对于既往疾病，应了解其诊断时间、治疗方法、治疗效果等。

4.个人史：询问患者的生活习惯，如吸烟、饮酒的时间、量和频率；了解患者的饮食情况，是否有特殊的饮食习惯；询问患者的运动情况，是否经常参加体育锻炼。了解患者的职业暴露史，是否接触过有害物质；询问患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。

5.家族史：询问患者家族中是否有类似疾病的发生，了解家族中是否有遗传性疾病，如遗传性高血压、糖尿病、肿瘤