一例社区获得性肺炎的发散.pptVIP

演示文稿一例社区获得性肺炎的发散

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（优选）一例社区获得性肺炎的发散

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基本信息

姓名：李赛赛

性别：男

年龄：25岁

发病季节：冬至

职业：电子厂工人

户籍：本地

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主诉：发热半月余

现病史：患者半月前受凉后出现发热，最高体温38.2℃，无畏寒寒战，无四肢酸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，伴有咳嗽，为刺激性干咳，偶有咳痰，痰白粘，不易咳出，无痰中带血等。于当地卫生院治疗（具体方案不详）1天后，外出务工（3天），期间自觉持续低热，无明显规律性，多次测体温均为37.4℃，有夜间盗汗2次，稍感倦怠乏力，无午后潮热，12.13于界首市人民医院就诊，查胸片示：支气管感染，予“左氧氟沙星片”

病史简介

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“肺力咳合剂”口服后，咳嗽、咳痰较前好转，仍有持续低热，体温仍波动在37.4℃。昨于界首市人民医院复诊，查胸部CT提示：双肺感染，为明确病因，特来我院门诊就诊，现为求进一步诊治，门诊拟“肺部感染”收入我科。追问病史，发病来曾于防疫站行痰找抗酸杆菌3次，均阴性。病程中饮食可，夜眠一般，二便如常，近三月体重下降约3斤。

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体格检查

既往史、个人史及家族史

既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“慢性支气管炎”及“肺结核”等病史。有吸烟史3年，每天3-4支，目前戒烟中。否认酗酒史。

体格检查

T37.3℃P64次/分R20次/分BP110/70mmHg

神清，精神可，口唇不绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率：64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下未及，剑突下压痛（-），双下肢无水肿，NS（-）。

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辅助检查

2016-12-12

界首市人民医院胸片示：支气管感染

2016-12-20

界首市人民医院胸部CT示：

双肺感染

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2016-12-12

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12-20胸部CT(2-4层面)

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胸部CT（5-8层面）

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初步诊断

支气管肺炎

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辅助检查

2016-12-22

我院血常规+CRP：WBC3.28*10^9/L↓、NE%38.7%↓、RBC3.83*10^12/L↓、HB140g/L、PLT227*10^9/L、超敏C反应蛋白0.5mg/L、CRP5.0mg/L；

2016-12-24

复查血常规+CRP：

WBC3.62*10^9/L↓、NE%43.7%↓、RBC*3.55*10^12/L↓、HB133.00g/L、PLT208*10^9/L、C-反应蛋白5.0mg/L

RBC减少（慢性感染？脾亢？）

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辅助检查

2016-12-22

血沉：17.00mm/h↑

2016-12-24

血沉：11.00mm/h；

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辅助检查

PPD试验

12-23（第3天）阴性；12-25（第5天）弱阳性；

T-SPOT

未回

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肝肾功能、电解质、尿常规、大便常规均未见明显异常。（12.22）痰找抗酸杆菌（-）；痰培养（-）。心电图正常。

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2016-12-23心电图

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长期医嘱（）

0.9％氯化钠注射液100ml

头孢他啶2givgttbid

0.9％氯化钠注射液2ml

氨溴索15mg

糜蛋白酶4ku雾化吸入bid

复方甲氧那明胶囊25mgpotid

0.9％氯化钠注射液250ml

清开灵注射液30mlivgttqd

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临时医嘱（）

45%

75%

20%

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反思

1、该病例诊断是否合理

2、用药是否规范

3、肺部感染与肺炎的区别

4、肺炎的分类

5、是否进一步跟进痰找抗酸杆菌，以明确是否有肺结核

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发散与循证

（明确几个定义及参考中国成人CAP诊疗指南（2016）

肺部感染：指发生在肺实质（指肺内各级支气管及其终端的肺泡结构，即与肺内空气接触的腔隙和管壁）或肺间质（包括结缔组织及血管、淋巴管、神经等，为肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织）的炎症性疾患。生物性致病因子、过敏以及物理、化学因素均可引起肺炎。生物性致病因子的感染途径可为气源性、血源性、或淋巴源性，在肺内沿支气管肺泡系蔓延（经支气管、孔氏孔、兰勃管）。病变以腺泡、肺小叶、肺段或肺叶为单位。1.由细菌、