ICL手术安全协议202.docxVIP

ICL手术安全协议202

患者姓名：_________

身份证号：_________

联系电话：_________

联系地址：_________

医疗服务提供方（以下简称“医院”）：_________

医院地址：_________

主刀医生：_________资质：_________

签订日期：_________

本协议由患者_________（身份证号：_________）就拟在贵医院接受的可植入式胶原透镜（ICL）晶体植入术（以下简称“手术”）事宜，与贵医院（以下简称“医院”）协商一致，达成如下协议：

一、手术基本信息

1.1本协议约定的手术名称为可植入式胶原透镜（ICL）晶体植入术。

1.2预定执行手术的主治医师为_________医生，其资质为_________。

1.3手术目的为矫正患者_________（填写患者具体眼病，如近视、远视、散光等）。

1.4医院将依据国家及行业相关手术适应症标准，在术前对患者的眼部条件进行全面评估，确认患者符合ICL手术条件后，方可实施手术。

二、手术原理与流程

2.1ICL晶体是一种由特殊胶原共聚物材料制成的一种可植入眼内的屈光介质，通过微小手术将其植入眼内，放置在虹膜之后、自然晶状体之前，利用其折射率改变眼球的屈光力，从而达到矫正视力的目的。

2.2手术通常在局部麻醉下进行，可能辅以全身麻醉，手术过程包括术前准备、制作微小角膜切口、撕囊（若需要）、注入粘弹剂、将ICL晶体通过特殊器械植入眼内、取出粘弹剂、检查晶体位置、拆除角膜切口等步骤。

三、风险告知

3.1患者确认已被告知并理解接受ICL手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：

3.1.1一般手术及麻醉相关风险：如术后感染、眼压升高、干眼症加重、疼痛不适、视力暂时波动、结膜反应、角膜上皮损伤或愈合延迟、一过性眼前房闪亮感等。

3.1.2ICL晶体植入特异性风险：如晶体植入位置不良（如偏位、旋转、上浮或下沉）、晶体移位或脱落、晶体表面沉积物或混浊、后发性白内障（后囊膜混浊，可能需要二次激光治疗）、眼内炎症反应（包括眼内炎，虽罕见但可能危及视力）、与房水相互作用引发的并发症等。

3.1.3视觉质量相关风险：如术后出现眩光、光晕现象、单色视觉（缺乏彩色边缘）、夜视力下降或异常、视力回退、色觉异常、视敏度无法达到预期（如仍需佩戴低度数眼镜）等。

3.1.4其他眼表及眼内组织损伤风险：如虹膜损伤、出血、角膜扩张（尤其在术前存在角膜形态异常或薄弱情况时，可能导致严重视力损害甚至失明）、眼内结构损伤等。

3.1.5晶体相关长期风险：如长期随访中发现晶体相关并发症，可能需要处理。

3.1.6不可预见风险：包括任何目前医学知识无法预见或无法避免的风险。

3.1.7术后用眼习惯：手术可能改善裸眼视力，但仍可能对某些高强度用眼场景（如长时间驾驶、高空作业、精密仪器操作等）提出用眼限制建议。

四、预期效果与并发症管理

4.1ICL手术通常能够显著改善患者的裸眼视力，使其摆脱或减少对眼镜或隐形眼镜的依赖。但患者理解并确认，术后视力效果可能因个体差异、眼部条件等因素而异，未必能达到完美的20/20视敏度，且可能存在一定残留屈光不正。

4.2若术后发生并发症或出现不理想效果，医院将根据具体情况，遵循医学伦理和诊疗规范，与患者沟通，并提供相应的处理建议，可能包括药物治疗、定期观察随访、角膜塑形镜佩戴、其他屈光手术或白内障手术等。

五、替代治疗方案

5.1患者确认已被告知存在其他矫正视力的方法，包括但不限于激光角膜屈光手术（如LASIK、SMILE、PRK等）、框架眼镜、软性及硬性（RGP）隐形眼镜等。

5.2患者理解并知晓各种替代方案的优缺点，本协议的签署并不限制患者未来选择其他治疗方案的权利，但一旦签署本协议并接受ICL手术，即表示患者已充分考虑并自愿选择ICL手术作为当前的治疗方案。

六、患者的权利与义务

6.1患者确认已获得医院或其授权人员就本协议内容，特别是风险部分，进行的充分告知，并完全理解所告知内容的含义。

6.2患者承诺在术前检查及手术过程中，向医院及相关医务人员如实地提供个人健康信息、病史、过敏史、目前正在服用的药物（包括处方药、非处方药及保健品）、既往手术史、家族眼病史等所有可能影响手术安全及预后的重要信息。

6.3患者承诺遵守医院的各项术前准备要求。

6.4患者承诺在术后按照医院的医嘱，按时、按量遵医嘱用药，配合完成必要的复查和随访。

6.5患者承诺在术后严格遵守医院开具的注意事项，包括但不限于避免眼部受到撞击或压迫、在术后规定时间内避免游泳、潜水、洗浴、乘坐飞机、过度用力等，直至医生确认眼部恢复情况允许。

6.6患者确认其已年满十八