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宫腔镜下丝线牵拉法在宫内节育器取出困难中的应用完整版

目?的?

探讨宫腔镜下丝线牵拉法在宫内节育器（IUD）取出困难中的应用价值。

方?法??

选取2022—2024年中山大学附属第八医院及广东省妇幼保健院收治的采用宫腔镜下丝线牵拉法取出金属圆形IUD的绝经后IUD使用者12例，收集并分析其临床资料。

结果

（1）12例IUD使用者均已绝经，绝经时长为（6.9±3.3）年（范围：0.5~20.0年），IUD使用时长为（25.2±8.0）年（范围：10~38年）。12例中，正常女性使用者7例，合并子宫颈癌者5例（放疗前3例、放疗后2例）。（2）IUD嵌顿7例（7/12），合并子宫颈粘连9例（9/12）、宫腔粘连3例（3/12）、子宫黏膜下肌瘤1例（1/12）。取出手术时间为（20.1±13.5）min（范围：5~45min），均一次性取器成功，无一例发生并发症。

结论??对于闭合式IUD（包括金属圆形IUD）取出困难的IUD使用者，采用宫腔镜下丝线牵拉法安全有效、简单易行，尤其适用于子宫颈萎缩、子宫颈癌放疗前后者，值得临床推广。

三、讨论

1.IUD取出困难的常见原因：IUD取出困难的常见原因有：IUD使用者的个体因素（如：绝经期、子宫颈疾病或手术后、瘢痕子宫、宫腔粘连、子宫位置或形态异常等）及IUD因素（如：嵌顿、老化、IUD为不易取出的类型等），其中闭合式IUD（金属圆形IUD是最常用的闭合式IUD）因其体积及张力较大，且绝经后子宫萎缩，子宫肌层顺应性下降，极易嵌顿，易出现取出困难的情况。

绝经期是IUD取出困难常见原因之一，有文献指出，绝经后女性IUD取出困难发生率为3.8%~87.5%?［9］?，主要是因为生理因素（卵巢功能衰竭导致子宫颈萎缩展平、子宫颈管狭窄甚至粘连、牵拉扩张子宫颈和探查宫腔困难、子宫萎缩肌壁变薄等）及IUD因素（老化或嵌顿）?［10］?，取出过程中易发生子宫穿孔甚至邻近器官损伤。本研究中，12例IUD使用者中有7例IUD嵌顿，合并子宫颈粘连9例、合并宫腔粘连3例（其中1例为卵巢早衰合并中度宫腔粘连）。

另外，子宫颈癌患者因子宫颈病灶供血丰富、体积大，可引起子宫颈管扭曲变形，易发生IUD取出困难、嵌顿、大出血；放疗后阴道子宫颈严重挛缩甚至粘连封闭，导致IUD取出非常困难?［11］?。本研究中的12例IUD使用者合并子宫颈癌5例，其中3例在外院取出IUD过程中因操作困难、出血多，取器失败转诊中山大学附属第八医院。其中1例为子宫颈鳞状细胞癌Ⅲc1r期同步放化疗后患者，IUD取出手术中发现同时合并1型子宫黏膜下肌瘤（大小3cm×2cm×2cm）嵌顿包裹IUD，取出手术难度显著增加，手术全程采用阴道内镜技术操作?［12］?，最终采用丝线牵拉法成功取出IUD，手术用时45min。

2.金属圆形IUD常规取出手术的弊端和风险：取出IUD最常用的方法是先用探针探查其在宫腔内的位置，酌情扩张子宫颈口，用取器钩钩住IUD下缘并下拉取出，此过程易发生进入子宫颈口困难、反复探寻并钩取IUD失败、取器钩退出宫腔受阻，尤其是对于绝经后或IUD嵌顿者，取出手术风险更高，不但难以一次性取器成功，且易发生损伤、出血，甚至子宫穿孔、邻近器官损伤?［13,14］?。尽管超声引导钩取IUD可减少反复探寻钩取的次数，但仍不能避免取器钩进出子宫颈和宫腔时对子宫肌壁的损伤。

IUD取出第2种常用的方法是宫腔镜直视下取器（辅助取器钩或操作钳钳夹），此方法确实能增加取出手术的安全性和成功率，但宫腔镜直视下钩取IUD需较大程度扩张子宫颈管（需容纳宫腔镜体和取器钩并行通过子宫颈管进入宫腔），尤其不适用于绝经后子宫颈萎缩者和子宫颈癌患者。而操作钳钳夹对于IUD嵌顿或子宫颈管狭窄者作用有限（因操作钳抓持力有限，夹取下拉过程中IUD易滑脱），且易损伤操作钳。

3.宫腔镜下丝线牵拉法取出闭合式IUD的经验：本课题组所采用的宫腔镜下丝线牵拉法的优势在于：（1）宫腔镜直视下操作；甚至于还可以采用阴道内镜技术操作，更有利于处理一些合并子宫颈特殊情况的IUD使用者；（2）巧妙利用金属圆形IUD的闭合式结构，套入丝线牵引下拉；（3）丝线形成双股折叠，增强了牵拉强度；（4）操作钳只需钳夹丝线，避免钳夹金属结构反复滑脱，能保护器械；（5）无须扩张、钳夹子宫颈，也无须用取器钩，可减少损伤，尤其适用于子宫颈萎缩和子宫颈癌患者。

但是，宫腔镜下丝线牵拉法也有局限性，其只适合于闭合式结构的IUD（如：圆形、宫形、元宫形、γ形IUD），本课题组用此方法已成功取出了嵌顿的宫形、元宫形、γ形IUD（未在本研究中显示）；此方法不适合于无闭合式结构的IUD（如：T形IUD），但无闭合式结构的IUD通常有尾丝，取出相对容易。

本研究创新采用宫腔镜