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高危人群护理服务方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

降低健康风险，使高危人群不良事件发生率（如跌倒、感染、病情恶化）下降≥30%，重大并发症发生率控制在10%以下，保障生命安全。

改善健康状态，80%以上高危人群基础疾病（如高血压、糖尿病）指标控制达标，生活自理能力提升1-2个等级，提高生活质量。

强化健康管理，90%以上高危人群及照护者掌握风险防范、应急处理技能，居家护理依从率≥85%，减少再入院率。

构建“筛查-评估-干预-随访”全流程服务体系，护理人员专业培训合格率≥95%，实现护理服务标准化、个性化，提升高危人群健康保障水平。

（二）定位

本方案为通用型高危人群护理指导文件，适用于各级医疗机构老年科、慢性病科、康复科及社区卫生服务中心，覆盖老年人群（≥65岁）、慢性病患者（高血压、糖尿病等）、术后康复患者、孕产妇（高危妊娠）等群体，可作为临床护士、社区护理人员开展专业护理的操作依据，满足高危人群住院护理、居家照护、康复指导全周期需求，为高危人群健康管理提供支撑。

二、方案内容体系

（一）高危人群筛查与评估模块

筛查范围与频率

（1）人群筛查：通过社区健康档案、医院就诊记录，每年开展1次高危人群普筛，重点识别老年、慢性病、术后等群体；对已纳入管理的高危人群，每3-6个月复筛1次，动态更新风险等级。

（2）评估维度：包括生理指标（血压、血糖、心率等）、自理能力（进食、穿衣、如厕）、疾病风险（跌倒、压疮、感染概率）、照护需求（居家/机构照护、照护者能力），首次纳入管理48小时内完成全面评估，后续每月复评1次。

（3）风险分级：根据评估结果划分为低危、中危、高危三级，高危人群（如独居老人、术后卧床患者）重点关注，制定个性化护理计划。

评估工具与记录

（1）工具选用：使用跌倒风险评估量表（Morse量表）、压疮风险评估量表（Braden量表）判断专项风险；采用日常生活活动能力量表（ADL）评估自理能力；生理指标通过校准设备测量（如电子血压计、血糖仪）。

（2）记录要求：建立高危人群护理档案，实时记录评估结果，标注高风险项（如跌倒风险评分≥45分、压疮风险评分≤12分）；每日汇总健康数据，对比指标变化趋势，异常时立即启动干预措施。

（二）分层护理干预模块

基础护理服务（全人群适用）

（1）健康监测：低危人群每周监测1次基础指标（血压、血糖）；中危人群每3天监测1次；高危人群每日监测，异常时即时记录并上报。指导居家人群使用便携监测设备，定期校准确保数据准确。

（2）生活照护：协助失能/半失能人群完成洗漱、进食、翻身等日常活动，卧床患者每2小时翻身1次，预防压疮；根据饮食需求（如糖尿病患者低糖饮食、高血压患者低盐饮食）制定餐单，确保营养均衡。

专项风险干预（按风险类型实施）

（1）跌倒预防：对高跌倒风险人群，居家环境改造（移除障碍物、安装扶手、铺设防滑垫）；穿着防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋；起床遵循“卧床30秒-坐起30秒-站立30秒”流程，减少体位性低血压风险。

（2）感染防控：术后/慢性病患者注意伤口/穿刺部位护理，每日观察有无红肿渗液；指导正确洗手（七步洗手法），呼吸道疾病高发季节（如流感季）减少外出，必要时佩戴口罩；定期更换床单被套，保持环境清洁。

（3）病情恶化干预：慢性病患者（如心衰、慢阻肺）指导识别急性加重信号（如呼吸困难、胸痛、血糖骤升），备好急救药物（如硝酸甘油、速效救心丸）；出现异常时立即联系医护人员，必要时协助就医。

特殊人群强化护理

（1）老年高危人群：合并多种疾病者，梳理用药清单，避免药物相互作用；记忆力差者使用药盒分装药物（标注服用时间），照护者每日核对用药情况；开展认知训练（如记忆游戏、读报），延缓认知衰退。

（2）术后康复人群：根据恢复情况制定康复计划，从床上活动（如踝泵运动）过渡到下床行走，初始每次5-10分钟，逐步增加时长；观察伤口愈合情况，每日换药（无菌操作），避免感染影响康复。

（3）高危孕产妇：定期监测胎心、胎动，孕晚期每周1次产检；指导孕期饮食（补充叶酸、铁剂）与活动（避免剧烈运动）；识别早产、子痫前期信号（如阴道流血、血压骤升），明确紧急就医流程。

（三）照护者与患者宣教模块

照护者培训：每月开展1次照护技能培训，内容包括翻身、伤口护理、急救操作（如心肺复苏）；针对特殊人群（如失智老人）教授沟通技巧（如耐心引导、避免否定），发放《高危人群照护手册》，提升照护能力。

患者健康教育：通过线上视频、线下讲座，每两周开展1次健康宣教，讲解疾病知识（如慢性病控制、术后康复要点）、风险防范措施；指导患者掌握自我监测、简