ICU重症肺炎患者呼吸支持.pptVIP

ICU重症肺炎患者呼吸支持全景解析

第一章

重症肺炎：ICU的高危杀手重症肺炎是ICU最常见且最致命的疾病之一，其引发的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）已成为危重症医学面临的重大挑战。数据显示，ICU患者中ARDS占比约10.4%，而在接受机械通气的患者中，这一比例高达23.4%。更为严峻的是，ARDS患者的院内死亡率随疾病严重程度急剧上升。轻度ARDS患者的死亡率为34.9%，中度患者达到40.3%，而重度患者的死亡率更是高达46.1%。这些触目惊心的数字背后，是无数生命在危急时刻的挣扎。10.4%ICU中ARDS占比23.4%机械通气患者中ARDS比例46.1%重度ARDS死亡率

生命线上的战斗

南通第六人民医院救治案例01制定个体化方案针对患者病情特点，制定肺保护性通气策略，严格控制潮气量和平台压，最大限度减少呼吸机相关肺损伤。02实施俯卧位通气早期启动俯卧位通气治疗，每日持续16小时以上，改善肺泡通气均匀性，显著提高氧合水平。03深镇静管理应用深镇静技术优化人机同步，降低呼吸做功，在保证患者舒适度的同时提升治疗效果。04精准感染控制通过微生物学检测精准识别病原体，制定个体化抗感染方案，有效控制肺部感染进展。

重症肺炎患者的多重病理挑战肺部结构损伤肺泡广泛塌陷，肺顺应性显著下降，气体交换功能严重受损，导致顽固性低氧血症。弥漫性肺泡损伤使肺组织失去正常弹性。全身炎症反应伴发脓毒症和感染性休克，炎症因子风暴引发全身性炎症反应综合征，多器官功能障碍综合征（MODS）风险极高。呼吸机损伤风险机械通气虽能挽救生命，但不当的参数设置可能导致呼吸机相关肺损伤（VALI），包括容积伤、压力伤和生物伤。

第二章

2023年欧洲重症医学会ARDS指南亮点2023年，欧洲重症医学会（ESICM）发布了最新的ARDS管理指南，这是继2012年柏林定义后的又一次重大更新。新指南基于最新循证医学证据，为临床实践提供了更加精准和全面的操作路径。扩展ARDS定义新指南将ARDS定义扩展至急性低氧血症性呼吸衰竭，涵盖更广泛的临床表现，使诊断更加灵敏和全面。精细分型策略根据氧合指数（PaO2/FiO2）将ARDS分为轻度（200-300）、中度（100-200）和重度（100）三个等级，指导分层治疗。全面呼吸支持系统涵盖高流量鼻导管氧疗（HFNC）、无创通气（NIV/CPAP）、小潮气量通气、呼气末正压（PEEP）、俯卧位通气、神经肌肉阻滞剂及体外膜肺氧合（ECMO）等多种支持手段。

高流量鼻导管氧疗（HFNC）高流量鼻导管氧疗（HFNC）是近年来呼吸支持领域的重要创新。该技术可提供最高60L/min的加温加湿高流量氧气，流速远超患者吸气峰流速，有效冲刷鼻咽部生理死腔，减少二氧化碳重复呼吸。加温加湿功能保持气道湿润，促进纤毛运动，减少痰液黏稠度，降低呼吸做功。高流速产生的轻度正压效应有助于维持肺泡开放，改善氧合。临床应用指征轻度ARDS（PaO2/FiO2200-300mmHg）患者的一线治疗选择中度ARDS患者可尝试，但需密切监测治疗反应重度ARDS患者不推荐常规使用，应及时升级至有创通气高流量输送60L/min最大流量温湿一体37°C恒温加湿死腔冲刷改善气体交换

无创通气（NIV/CPAP）无创通气通过面罩或鼻罩提供正压通气支持，无需气管插管即可改善通气和氧合。持续气道正压（CPAP）维持气道开放，防止肺泡塌陷；双水平正压通气（BiPAP）提供吸气和呼气两种不同压力水平，降低呼吸做功。保留自主呼吸避免镇静药物使用，保持患者清醒状态和咳嗽排痰能力改善氧合提供持续正压支持，扩张萎陷肺泡，改善通气血流比减少呼吸功机械辅助降低呼吸肌负荷，缓解呼吸窘迫症状重要警示：延迟插管风险无创通气的最大风险在于延迟必要的气管插管。研究显示，无创通气失败后延迟插管的患者死亡率显著增加。因此，必须密切监测呼吸努力程度、氧合改善情况及HACOR评分（心率、酸中毒、意识、氧合、呼吸频率），及时识别治疗失败征象。轻中度ARDS患者可尝试无创通气，但重度ARDS患者效果尚无定论，需谨慎评估。建议在经验丰富的ICU团队监护下实施，确保随时可转为有创通气。

小潮气量机械通气肺保护性通气的基石小潮气量通气是ARDS患者机械通气的核心策略。ARMA研究明确证实，采用6ml/kg理想体重的小潮气量较传统12ml/kg可显著降低死亡率9%，成为肺保护性通气的里程碑。关键参数设置潮气量：4-8ml/kg理想体重（目标6ml/kg）平台压：严格控制30cmH2O驱动压（ΔP）：最佳生存预测指标，建议15cmH2O允许性高碳酸血症：pH≥7.20可接受最优目标降低死亡率保护机制减少容积伤和压力伤抑制炎症降低生物伤，减少细胞因子释放参数基础小潮气量、低平台压、优化驱动压驱动压是平台压与呼气末正压的差值（Δ