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医务保健未找部到不bdj良son事件汇报
演讲人:日期:
CONTENT
目录01概述与重要性
02汇报机制
03事件分类
04数据分析流程
05改进措施
06审核与培训
01
概述与重要性
不良事件定义范畴
院内感染与并发症系统管理缺陷事件
医疗操作相关事件涵盖患者因诊疗过程引发的非预涉及药品供应中断、信息系统故患者安全相关事件
期感染(如导管相关血流感染)、障、急救设备缺失等因管理体系
包括手术失误、用药错误、器械包括跌倒、坠床、误吸等非医疗
术后并发症(如深静脉血栓)等疏漏引发的安全隐患或延误治疗
使用不当等因医疗操作直接导致技术因素造成的伤害,以及身份
超出疾病自然转归的负性结果。的情况。
的患者伤害或潜在风险事件,需识别错误、标本混淆等流程漏洞
明确界定责任环节与影响程度。导致的风险。
汇报价值与意义
促进质量持续改进
通过系统化收集不良事件数据,识别医疗流程中的薄弱
环节,为制定针对性改进措施提供实证依据。
构建安全文化基础
鼓励非惩罚性上报机制,消除医务人员顾虑,形成主
动报告-分析改进-预防复发的良性循环。
降低医疗风险成本
早期发现潜在风险可减少严重医疗事故发生率,避免后
续法律纠纷及巨额赔偿造成的资源损耗。
履行行业监管要求
符合JCI、三级医院评审等国内外认证体系对不良事件
上报率的强制性标准,保障机构合规运营。
目标与基本原则
全流程覆盖原则分级分类管理保密与非惩罚性多维度协同干预
建立从事件发现、分级评估、根据事件严重程度(Ⅰ-Ⅳ级)保护上报者及患者隐私,对非整合临床、质控、药学、设备
根本原因分析(RCA)到措施和发生频率实施差异化处理,故意性差错采取教育为主的处等多部门资源,通过PDCA循
落实的闭环管理体系,确保每优先处置高风险
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