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医院感染预防控制工作指导

医院感染预防与控制（以下简称“感控”）是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。有效的感控工作不仅能够降低患者罹患感染的风险，减少医疗资源的浪费，更是医院可持续发展的基石。本指导旨在为各级医疗机构提供一套系统性、可操作性强的感控工作框架，以期推动感控工作的规范化、精细化开展。

一、总体原则与组织保障

感控工作绝非单一部门或少数人员的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。其核心原则在于“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”。

1.强化组织领导：医疗机构应成立由主要负责人牵头的感控管理委员会，明确各部门、各科室的感控职责。设立独立的感控管理部门或配备足够数量且具备资质的感控专职人员，赋予其在感控政策制定、监督检查、培训指导等方面的必要权限。

2.健全规章制度：根据国家法律法规、行业标准及指南，结合本院实际，制定和完善涵盖手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等方面的感控制度与操作流程，并确保其科学性、实用性和时效性。

3.保障资源投入：合理配置感控所需的设施设备、防护用品、消毒灭菌剂等物资，确保医务人员有充足的资源落实各项感控措施。同时，保障感控科研、培训及监测工作的经费支持。

二、核心预防控制措施

（一）手卫生：感控的“第一道防线”

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。必须将手卫生理念深植于每一位医务人员的日常行为中。

*严格执行指征：医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后等关键环节，必须严格执行手卫生。

*规范操作方法：采用流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒，确保揉搓步骤正确、时间充分。

*优化手卫生设施：在诊疗区域内，手卫生设施应易于获取，包括洗手池、洗手液、干手用品及速干手消毒剂等，并定期检查其有效性。

*加强监测与反馈：定期开展手卫生依从性监测，对存在问题进行分析并持续改进，同时将手卫生执行情况纳入绩效考核。

（二）标准预防与额外预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，旨在最大限度减少病原体传播的风险。

*标准预防的基本要素：包括手卫生；根据预期可能的暴露选用合适的个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）；安全注射；正确处理医疗废物；环境清洁与消毒等。

*额外预防：在标准预防的基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者，应采取相应的额外预防措施，如单间隔离、佩戴特定类型口罩、限制探视等。应根据疾病的传播特点和患者的临床表现，动态调整防护级别。

（三）清洁、消毒与灭菌

确保诊疗环境、医疗器械和物品的清洁、消毒与灭菌质量，是切断传播途径的关键。

*遵循分级原则：根据医疗器械和物品的危险程度（高度危险性、中度危险性、低度危险性）及使用场景，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。

*规范操作流程：严格执行清洗、消毒/灭菌的操作规程，确保清洗彻底，消毒/灭菌参数（温度、时间、浓度等）符合要求。特别关注复用器械的处理流程。

*加强质量监测：定期对消毒灭菌效果进行监测，包括物理监测、化学监测和生物监测，确保消毒灭菌设备的正常运行和消毒灭菌效果的可靠。

*环境清洁与管理：制定并执行环境清洁与消毒制度，明确清洁区域、频次和责任人。重点关注高频接触表面的清洁与消毒。

（四）抗菌药物合理使用

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性产生和传播的重要原因，也是医院感染防控的重要组成部分。

*严格掌握用药指征：根据患者的临床诊断、病原学检查结果及药物敏感性试验结果，合理选用抗菌药物。

*优化给药方案：根据药物的药代动力学和药效学特点，制定个体化的给药剂量、途径和疗程。

*加强抗菌药物管理：建立抗菌药物分级管理制度，开展抗菌药物临床应用监测与评估，定期公布细菌耐药性监测数据，指导临床合理用药。

（五）医疗废物管理

医疗废物若处理不当，极易造成环境污染和疾病传播。

*分类收集：严格按照类别将医疗废物分类置于符合标准的容器或包装袋内，并有明显的警示标识。

*规范转运与暂存：医疗废物的内部转运、暂时贮存及交由有资质的单位处置，均需严格遵守相关规定，防止流失、泄漏和交叉感染。

*人员防护与培训：对从事医疗废物收集、转运、处理的人员进行专业培训，并提供合格的个人防护用品。

三、重点部门与重点环节的感染防控

手术室、ICU、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科等重点部门，以及手术、介入操作、中心静脉置管、泌尿道插管、呼吸机辅助通气等重点环节，是医院感染防控的高风险区域和关键节点，应实施更严格、更精细的感控管理措施。

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