天津着力开展三项工作以实现医疗保险的信息化建设.docx

研究报告

PAGE

1-

天津着力开展三项工作以实现医疗保险的信息化建设

一、信息化建设背景

1.1天津医疗保险现状

(1)天津市医疗保险制度自1998年建立以来，经历了从试点到全面推广的过程，逐步形成了以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险为主要内容的医疗保险体系。截至2020年底，天津市医疗保险参保人数已超过1300万人，其中城镇职工基本医疗保险参保人数约500万人，城乡居民基本医疗保险参保人数约800万人。随着参保人数的不断增加，医疗保险基金规模也逐年扩大，为保障参保人员的基本医疗需求提供了有力支撑。

(2)然而，在医疗保险发展过程中，也暴露出一些问题。首先，医疗保险基金支出增长较快，部分年份基金结余率较低，面临一定的支付压力。据统计，2019年天津市医疗保险基金支出达到345亿元，同比增长12.5%，而基金结余率仅为5.3%。其次，医疗服务供给与需求不匹配，部分医疗资源集中在大医院，基层医疗机构服务能力不足，导致患者就医难、看病贵的问题依然存在。此外，医疗保险信息化程度不高，数据共享和交换机制不完善，影响了医疗保险管理的效率和透明度。

(3)针对上述问题，天津市医疗保险管理部门采取了一系列措施进行改革。例如，实施医疗保险付费方式改革，推行按病种付费、按人头付费等多种付费方式，提高基金使用效率；加强基层医疗机构建设，提升基层医疗服务能力，引导患者合理就医；推进医疗保险信息化建设，搭建医疗保险信息平台，实现数据共享和交换，提高医疗保险管理的透明度和效率。以天津市某区为例，通过搭建医疗保险信息平台，实现了区内医疗保险数据的互联互通，有效提升了医疗保险管理的效率，为参保人员提供了更加便捷的服务。

1.2信息化建设的重要性

(1)信息化建设对于提升医疗保险管理水平和效率具有重要意义。在信息技术高速发展的今天，通过引入信息化手段，可以实现医疗保险业务的自动化、智能化，降低人工成本，提高工作效率。例如，通过建立医疗保险信息平台，可以实现医保基金的实时监控和动态管理，有效防范基金风险。

(2)信息化建设有助于提高医疗保险服务的便捷性和可及性。通过信息化手段，可以简化参保人员的参保、缴费、报销等流程，让参保人员享受到更加便捷的服务。此外，信息化建设还可以实现跨地区、跨部门的数据共享和交换，打破信息孤岛，提升医疗保险服务的覆盖范围和水平。

(3)信息化建设对于保障医疗保险基金安全具有关键作用。通过信息化手段，可以实现对医疗保险基金的全过程监控，及时发现和纠正违规行为，降低基金风险。同时，信息化建设还可以提高医疗保险管理的透明度，让参保人员、医疗机构和相关部门都能清晰地了解医疗保险基金的使用情况，有效维护各方权益。

1.3信息化建设的挑战

(1)信息化建设在医疗保险领域面临的主要挑战之一是技术复杂性。医疗保险涉及的数据量大且复杂，包括参保人员信息、医疗费用、药品目录等，需要构建稳定、高效、安全的信息系统。同时，随着技术的发展，系统需要不断升级和优化，这对技术团队提出了很高的要求。

(2)数据安全和隐私保护是信息化建设中的另一个重大挑战。医疗保险数据涉及个人隐私和敏感信息，一旦泄露，可能对个人造成严重后果。因此，在信息化过程中，必须采取严格的数据加密、访问控制和安全审计等措施，确保数据安全。

(3)信息化建设还面临跨部门协作的难题。医疗保险涉及多个部门，如医保局、医疗机构、药品供应商等，这些部门之间需要实现数据共享和业务协同。然而，由于各自利益和信息系统的不兼容，跨部门协作往往遇到障碍，需要通过政策引导、技术标准和数据接口等方式，推动各部门的协同发展。

二、三项重点工作概述

2.1重点工作一：搭建医疗保险信息平台

(1)搭建医疗保险信息平台是提升医疗保险管理水平的关键举措。该平台旨在整合医疗保险各项业务数据，实现信息共享和业务协同。平台建设包括基础架构搭建、业务系统开发、数据接口设计等环节。通过统一的数据标准和接口规范，平台将覆盖参保登记、费用结算、药品管理、医疗服务等多个方面，为医疗保险管理提供全面支撑。

(2)在平台建设过程中，注重用户体验和业务流程优化是重要考虑因素。平台界面设计应简洁明了，操作便捷，确保参保人员、医疗机构和相关部门能够快速上手。同时，通过优化业务流程，减少不必要的环节，提高工作效率。例如，实现在线参保登记、费用结算等功能，简化报销手续，减轻参保人员和医疗机构负担。

(3)保障平台的安全稳定运行是信息化建设的基础。平台应具备较强的安全防护能力，包括数据加密、访问控制、安全审计等。同时，建立完善的运维管理体系，定期进行系统检查和维护，确保平台稳定运行。此外，平台还应具备良好的扩展性，能够适应未来业务发展和技术升级的需求。

2.2重点工作二：推进数据共享与交换