脑梗死护理病例讨论培训.pptVIP

内II科护理病例讨论

——脑梗死病例

目录病史概述辅助检查诊疗经过护理诊断护理措施病人现况现存问题讨论

今天通过对1.脑梗死2.高血压病3级极高危组的诊断、治疗、护理常规的系统介绍学习，重点掌握如何从基础疾病较多等疑难病例进行病情观察，辩证施护，采取有效的护理措施.在非专科疾病的护理过程中有问题不能彻底解决，特诚邀各位护士长及骨干护士为我们指点迷津，从而提高护理质量，解决患者的实际需求，提高患者满意度。讨论目的

1.患者一般资料床号：5床姓名：王明性别：男年龄：68岁入院诊断:中医诊断：中风--中经络（痰热腑实证）西医诊断：1.脑梗死2.高血压病3级极高危组3.II型糖尿病4.前列腺增生5.轻度贫血6.失眠症病史概述

2018-3-20，13：30因“左侧肢体麻木无力8年，加重1周”入院，以“中风”收住我科。患者家属代诉其8年前无明显诱因突然出现左侧肢体麻木无力，活动不利，曾就诊于十堰市太和医院，考虑脑梗死，予以对症治疗后好转出院，具体诊疗不详。后一直遗留左侧肢体活动不利，尚能拄拐行走。近1周患者左侧肢体无力加重，行走困难，有头晕，诉浑身疼痛，伴乏力，时有心慌。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言语多，小便有尿频、尿急，便秘，体力下降，体重无明显改变。

病史概述

入院体格检查：T36.6℃P85次/分R18次/分Bp130/80mmHg，神清，轮椅推入病房，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢及双足皲裂，皮肤红肿，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。左上肢肌力0级，左上肢挛缩畸形，屈曲状左下肢肌力3级，左上肢肌张力增高，左侧巴彬斯基征（+）。舌红、苔黄腻，脉弦滑。

病史概述

既往史：有高血压病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有脑梗死病史，遗留左侧肢体无力，否认肝炎、结核病史，有腰部外伤史，曾行手术治疗，具体不详；有前列腺增生、痛风病史；否认输血史；否认药物、食物过敏史；有长期吸烟、饮酒史，已戒烟酒。

病史概述

头颅CT示：右侧额颞顶叶软化灶，双侧基底节区及丘脑腔梗，脑萎缩，脑室积液。颈部血管彩超示：双侧颈动脉多发粥样斑块形成，双侧颈总动脉内中膜增厚，左侧颈内动脉起始段狭窄（中度），右侧颈内单买起始段狭窄（重度），右侧椎动脉全程细窄（生理性）。前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm），前列腺小结石。辅助检查

血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。心肌酶：HBDH199U/L。凝血功能+D-二聚体：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。血常规：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：0.78*10^9/L，MCV33.1%。肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、糖化血红蛋白等未见明显异常。随机血糖：11.9mmol/L。辅助检查

1.完善相关检查等；2.神经内科常规护理、一级护理、低盐低脂饮食，留陪一人；3.监测血糖：测三餐前后及凌晨3点血糖4.中医治疗：耳穴埋豆、灸法、双下肢湿敷等辅助改善症状；5、康复治疗：普通针刺、红外线治疗、头皮针及偏瘫肢体训练、关节松动训练、运动疗法、脑电生物反馈治疗。诊疗经过

1.脑保护治疗：依达拉奉注射液2.调脂：阿托伐他汀钙胶囊；瑞舒伐他汀钙片3.抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片+拜阿司匹林肠溶片；疏血通注射液、银杏达莫注射液4.调整血压：非洛地平缓释片+缬沙坦氢氯噻嗪片5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片诊疗经过用药

6.促进睡眠：佐匹克隆片7.护胃：胃达喜8.改善便秘：乳果糖口服溶液9.治疗前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新缓释胶囊10.缓解肌紧张：乙哌立松片11.双足皮肤消炎：无极膏、皮炎平、尿素乳膏诊疗经过用药

护理诊断1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量与患者食欲差有关。3.排尿异常与前列腺增生有关。4.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关。5.便秘：与长期卧床和生活习惯改变有关。6.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关。7.有感染的危险与血糖增高、微循环障碍