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2025年临床执业医师实践技能模拟试题及权威答案解析

一、病史采集

1.简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。既往有高血压病史10年。

要求：请围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

答案：-现病史-起病情况与患病的时间：此次胸痛发作的具体时间，起病缓急。-主要症状的特点：胸痛的部位（是否为胸骨后）、性质（压榨性、闷痛、刺痛等）、程度（疼痛评分）、持续时间（2小时内是否有缓解或加重）、有无放射痛（放射至肩部、左臂等）。-病因与诱因：发病前有无剧烈运动、情绪激动、饱餐等诱因。-病情的发展与演变：胸痛是否逐渐加重或缓解，有无伴随心悸、呼吸困难、头晕等症状。-伴随症状：是否伴有出汗、恶心、呕吐、濒死感等。-诊治经过：发病后是否采取过急救措施（如含服硝酸甘油等），效果如何。-病程中的一般情况：精神状态、饮食、睡眠、大小便等情况。-相关病史-既往史：高血压病的治疗情况，血压控制水平，有无冠心病、糖尿病等其他病史。-个人史：吸烟、饮酒史。-家族史：家族中有无心血管疾病遗传史。

解析：病史采集是临床诊断的重要基础。对于胸痛患者，现病史中要详细了解胸痛的特点，因为不同性质、部位、持续时间的胸痛可能提示不同的疾病。如压榨性、濒死感的胸痛且持续不缓解高度怀疑急性心肌梗死。了解病因与诱因有助于判断发病的可能原因。相关病史中，高血压、吸烟等都是心血管疾病的危险因素，家族史也能为疾病的诊断提供线索。

二、病例分析

1.病历摘要：男性，55岁，反复上腹痛10年，再发1周。患者10年来反复出现上腹痛，多在秋冬季节发作，疼痛性质为钝痛，无放射痛，伴反酸、嗳气，曾在当地医院诊断为“胃溃疡”，给予“奥美拉唑”等治疗后症状缓解。1周前，患者因饮食不规律，上腹痛再次发作，疼痛较前加重，无呕血、黑便，无发热。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.0×10?/L，N0.65，L0.35。粪常规：隐血试验阴性。

要求：根据上述病历摘要，完成一份病例分析。

答案：-初步诊断-胃溃疡复发-诊断依据-病史：反复上腹痛10年，秋冬季节发作，有反酸、嗳气，曾诊断为胃溃疡，此次因饮食不规律再发，疼痛加重。-体征：上腹部压痛。-实验室检查：粪隐血试验阴性可排除近期消化道出血。-鉴别诊断-十二指肠溃疡：疼痛特点多为空腹痛、夜间痛，与胃溃疡的餐后痛不同，可通过胃镜等进一步鉴别。-胃癌：患者虽无呕血、黑便等，但仍需警惕，胃癌多有体重减轻、食欲减退等表现，确诊需依靠胃镜及病理检查。-胆囊炎：Murphy征阴性可基本排除，但仍需结合腹部超声等检查进一步鉴别。-进一步检查-胃镜检查及病理活检：明确溃疡的部位、大小、性质，排除胃癌。-幽门螺杆菌检测：了解是否存在幽门螺杆菌感染，对治疗有指导意义。-腹部超声：排除胆囊、肝脏等腹部脏器的疾病。-治疗原则-一般治疗：规律饮食，避免刺激性食物。-药物治疗：-抑制胃酸分泌：如使用质子泵抑制剂（奥美拉唑等）。-保护胃黏膜：如铝碳酸镁等。-若幽门螺杆菌阳性，给予根除幽门螺杆菌治疗（质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素）。

解析：根据患者反复上腹痛的病史、既往胃溃疡诊断及此次发作情况，初步诊断为胃溃疡复发。鉴别诊断中考虑到与其他可能引起上腹痛的疾病相区分，如十二指肠溃疡、胃癌、胆囊炎等。进一步检查围绕明确诊断和病因展开，胃镜及病理活检是诊断胃溃疡及排除胃癌的关键检查。治疗原则遵循一般治疗和药物治疗相结合，同时若存在幽门螺杆菌感染需进行根除治疗，以达到根治溃疡、防止复发的目的。

三、体格检查

1.请描述肝脏触诊的操作方法及注意事项。

答案：-操作方法-单手触诊法：患者仰卧，双腿稍屈曲，使腹壁松弛。检查者站在患者右侧，将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起，朝肋缘向上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。-双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊法，而用左手托住患者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。-注意事项-触诊时，检查者的手掌应温暖，动作要轻柔，避免用力过猛引起患者不适。-让患者做较深而均匀的腹式呼吸，使肝脏随呼吸运动上下移动