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初治菌阳肺结核临床路径(荐)

初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程

适用对象

第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD10：A15.0A15.3、A15.5A15.9、A16.0A16.2、A16.5A16.9伴Z86.7）。

诊断依据

1.症状：咳嗽、咳痰≥2周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等局部症状，以及低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等全身症状。

2.体征：多无异常体征，部分患者可闻及湿啰音。

3.影像学检查：胸部X线或CT显示肺结核特征性表现，如渗出、增殖、干酪样坏死、空洞形成等。

4.实验室检查：痰涂片抗酸杆菌阳性，或痰结核分枝杆菌培养阳性。

治疗方案的选择

根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2020年版）》，采用标准化疗方案：

1.强化期：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），每日1次，共2个月。

2.巩固期：异烟肼（H）、利福平（R），每日1次，共4个月。

标准住院日

一般为24周。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合初治菌阳肺结核疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、粪便常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；凝血功能；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；痰涂片抗酸杆菌检查（至少3次）、痰结核分枝杆菌培养及药敏试验。

影像学检查：胸部正侧位X线片、胸部CT（必要时）。

其他检查：心电图。

2.根据患者情况可选择的检查项目：支气管镜检查（怀疑支气管结核时）、结核菌素试验（PPD）、γ干扰素释放试验（IGRA）、肺功能检查等。

治疗方案与药物选择

1.抗结核药物

异烟肼：成人剂量为0.3g/d，顿服。不良反应主要有周围神经炎、肝功能损害等。

利福平：成人剂量为0.450.6g/d，顿服。不良反应包括肝功能损害、过敏反应等。

吡嗪酰胺：成人剂量为1.5g/d，分3次口服。不良反应主要为高尿酸血症、肝功能损害等。

乙胺丁醇：成人剂量为0.751.0g/d，顿服。不良反应有视神经炎等。

2.对症治疗药物

止咳祛痰药：如氨溴索、复方甘草合剂等，用于缓解咳嗽、咳痰症状。

解热镇痛药：如对乙酰氨基酚，用于低热、盗汗等症状。

出院标准

1.临床症状改善，如咳嗽、咳痰减轻，体温正常。

2.痰涂片抗酸杆菌检查连续2次阴性（间隔至少1天）。

3.胸部影像学检查显示病灶较前吸收。

4.无严重药物不良反应，肝肾功能基本正常。

变异及原因分析

1.治疗过程中出现严重药物不良反应，需要调整治疗方案，导致住院时间延长、费用增加。

2.合并其他疾病，如糖尿病、肺部感染等，需要进一步检查和治疗，影响临床路径的实施。

3.痰结核分枝杆菌培养及药敏试验结果显示耐药，需要更改治疗方案。

初治菌阳肺结核临床路径表单

|时间|住院第1天|住院第23天|住院第414天|住院第1528天（出院日）|

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|主要诊疗工作|询问病史及体格检查br完成病历书写br开化验单及检查申请单br上级医师查房，初步确定治疗方案|上级医师查房br根据检查结果完善治疗方案br观察药物不良反应|观察病情变化br观察药物不良反应br根据病情调整治疗方案|上级医师查房，评估治疗效果br确定患者是否可以出院br完成出院记录、病案首页、出院证明书等br向患者交代出院后的注意事项，如按时服药、定期复查等|

|重点医嘱|长期医嘱：br呼吸内科护理常规br二级护理br普食br抗结核治疗（强化期）br临时医嘱：br血常规、尿常规、粪便常规br肝肾功能、电解质、血糖、血脂br凝血功能br感染性疾病筛查br痰涂片抗酸杆菌检查（3次）br痰结核分枝杆菌培养及药敏试验br胸部正侧位X线片br心电图|长期医嘱：br呼吸内科护理常规br二级护理br普食br抗结核治疗（强化期）br根据情况调整对症治疗药物br临时医嘱：br根据检查结果追加相应检查|长期医嘱：br呼吸内科护理常规br二级护理br普食br抗结核治疗（强化期）br对症治疗药物br临时医嘱：br复查血常规、肝肾功能（必要时）br复查痰涂片抗酸杆菌检查br胸部CT（必要时）|出院医嘱：br带药出院，继续抗结核治疗（巩固期）br定期门诊复查，复查项目包括血常规、肝肾功能、痰涂片抗酸杆菌检查、胸部X线片等br注意休息，加强营养|

|主要护理工作|介绍病房环境、设施和设备b